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韩晓锋 三甲
韩晓锋 副主任医师
北京儿童医院 皮肤科

全麻会让孩子变傻吗?儿童皮肤外科手术的全麻安全么?麻醉如何选择?

首先我们了解一下儿童皮肤外科的特点,皮肤外科是皮肤科重要的亚专业,在近几十年,皮肤外科学得到了迅速的发展。但对于成人皮肤外科,儿童皮肤外科有着自己的特点。

l  儿童皮肤肿物绝大多数为良性肿瘤,恶性罕见 首都医科大学附属北京儿童医院皮肤科韩晓锋

l  儿童皮外手术很多需要在全麻下进行

l  儿童皮肤状态较成人有明显不同

l  家长对术后美容方面要求高

   成人皮肤外科的突出特点之一是可以选择局部麻醉手术,因为对于成年人来讲,可以独立配合整个手术过程,一般都不用全身麻醉。而对于儿童。年纪越小,选择全麻的越多。因为年幼的孩子不能配合手术,躺在手术台上不能安静下来,只有全麻才能使那些不能合作的婴幼儿及儿童在睡眠或麻醉状态下完成手术全过程。

    但是几乎所有家长在面对手术选择时,首先问的第一个问题就是:全麻会不会让我的孩子变傻,会不会留下后遗症?

要回答这些问题不是我们想当然的随口说会与不会。家长的担心是有道理的,因为孩子出生后神经系统还未真正发育成熟。基于大家的担心,近几年世界范围内已经有许多回顾性或前瞻性的研究来探讨早期麻醉及对神经系统功能的影响。

PANDA研究:该研究是哥伦比亚大学医学中心联手哈佛大学医学院、Johns Hopkins大学医学院以及美国多家医院共同完成的一项大型多中心的临床研究。 从2009年开始纳入病例,总共历时六年,其主要研究成果于2016年发表在JAMA杂志上,获得了麻醉界的广泛关注。 PANDA研究通过采用同胞匹配,入组婴幼儿均在3岁前行疝修补术,评价8~15岁时的认知功能与同胞兄弟姐妹的区别。 主要结局指标全量表智商(full scale IQ)并未出现显著差异,在成绩、运动速度、处理速度、视觉空间、语言、注意力、执行能力等方面均无阳性发现,仅行为学上存在一些差异。

GAS研究:该研究是目前唯一比较婴儿期不同麻醉方案对神经发育影响的前瞻性、多中心、随机对照试验 2007~2013年,该研究纳入28家中心行腹股沟疝修补术的722名新生儿,随机分为区域阻滞组和七氟醚全麻组,评价其在2岁和5岁时神经发育情况 目前得到的阶段性结论是,小于1小时的七氟醚暴露与神经阻滞麻醉相比,并不增加神经系统发育不良的风险。这个结果在2016年发表在LANCET杂志上。

MASK研究:该研究主要探究儿童暴露于全身麻醉与其神经发育之间的关系。本研究纳入1994-2007年在明尼苏达州奥姆斯特市出生、未经全麻暴露(对照)、曾单次暴露及多次暴露的儿童。这些儿童还需在其8至12岁或15至20岁时接受神经心理学测试。研究的主要结局指标是韦克斯勒简化智力量表,次要结果包括综合性的神经心理学评估和家长对儿童的行为学报告。 结论:3岁以下儿童麻醉暴露并不会使儿童出现总体智力缺陷。次要结局指标提示多次麻醉暴露与特定儿童神经心理学方面变化相关。

    基于这些研究在2016年美国FDA发出了关于全麻药物及镇静剂对于儿童及孕妇安全性方面的警告。FDA警告说:在三岁以下儿童或在妊娠最后3个月的妇女中,重复大于3小时使用全身麻醉和使用镇静药物,可能会影响儿童大脑的发育 。我们需注意这句话的重点:3岁以下妊娠最后3个月重复多次手术时间超过3小时 FDA建议:医护人员应平衡儿童和孕妇全身麻醉的益处,以避免潜在风险,特别是可能持续超过3小时的手术,或在3岁以下儿童需要多次操作的手术。应与家长,照顾者和孕妇讨论全麻的好处,风险和适当的时机 每个手术都是衡量风险和获益的过程 

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所以每个手术都是衡量风险和获益的过程 ,一个单一的,相对较短的暴露于婴幼儿的一般麻醉和镇静药物是不可能有太多负面影响的。

举两个例子:

1岁半的孩子面部有一大伤口,急诊医生建议到手术室全身麻醉进行缝合,做还是不做?   

    有的家长认为:面部伤口要做精细的美容缝合,需要孩子绝对的配合及花费时间,全麻是必须的,值得冒险吗?

    也有一些家长认为:面部伤口又不是什么致命伤,在急诊简单缝合也是可以的,全麻值得吗?

    如果是我,我会毫不犹豫选择全麻手术,因为伤口在脸上而不是在屁股上。全身麻醉下,医生可以用整形技术缝合,最大程度减少面部瘢痕,避免影响孩子自信。

    1岁多孩子得了慢性中耳炎,医生建议鼓膜切开然后放耳管。可以等到孩子3岁以后才做手术吗?

    这个手术必须做,因为慢性中耳炎可能导致听力和语言问题,1-3岁时语言和听力发育的关键时期,更合况这个手     术时间不长,全麻不会对孩子大脑发育有太大影响。

    上文已经提到儿童皮肤肿瘤大多为良性肿瘤,儿童皮肤外科临床工作中,全麻手术极少超过3个小时,绝大多数手术会在1小时甚至半小时内结束。因此,我们认为在儿童皮肤外科中全麻对孩子的智力发育不会产生明显不良影响。相对于全麻,对于不能配合的患儿如果要在局麻下进行要么就需要医护人员及家长强行按压束缚患儿要么在门诊手术室没有麻醉医生及设备监护下口服镇静剂,其实反而存在更大潜在风险及造成患儿心理影响。

具体到全麻过程,家长也可以了解一下:麻醉药的作用是阻断痛觉传导。全身麻醉药,是指通过静脉或呼吸道吸入等全身给药方法,使药物作用于中枢神经系统,从而达到意识消失、对手术操作刺激无反应的麻醉效果的一类药物。在手术过程中,麻醉医生要根据手术需要,不断为患儿追加麻醉药。当手术结束时,麻醉药也就停用了。同时麻醉机可以显示各项生命指标,严密监测脑、心、肾等重要脏器的血液供应情况,发现丝毫差异,麻醉医师都会及时纠正。目前临床使用的所有全麻药均具有作用一过性的特性,即停止使用后经过短时间的代谢分解、排出体外后,其麻醉作用就会完全消失,也不会遗留任何中枢神经系统的永久伤害和不良反应。

家长需要注意的是术前一定要按要求给孩子禁食水,否则麻醉时孩子呕吐造成的误吸也是很危险的。关于术前禁食我们目前遵循的是最新版的美国麻醉医师学会《健康患者择期手术前禁食及降低误吸风险的药物使用实践指南》中的2468原则。

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 针对儿童特点,我们在开展皮肤外科手术时,一般会采用全麻联合局麻的形式,就是在全麻成功后,会在手术部位注射长效局麻药物,这样的优点是,有局麻药物的镇痛,麻醉医师就可以在术中降低全麻药物的使用量,并且在手术即将结束时可以提前停药,这样患儿术后就能更快的苏醒恢复。选择了长效局麻药物还可以使患儿在术后早期感受不到伤口疼痛。这也是许多家长很好奇为什么孩子做完手术却从来没说伤口疼痛的原因

    目前如果不是特殊部位或特殊体位绝大多数全麻都会采取喉罩的方式,避免了过去气管插管对气管的影响。

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下面就简要介绍一下有关目前儿童医院常用的麻醉方式,打消家长们术前的种种顾虑。

麻醉的第一步先给宝宝戴上面罩,宝宝会闻到一种麻醉气体。这种麻醉药叫七氟醚,被誉为吸入麻醉的里程碑式药物,用于儿童全麻安全,没有痛苦。宝宝逐渐昏睡过去,没有感觉了。这时麻醉师会给宝宝建立静脉通道,进行插管或使用喉罩,保证宝宝在整个过程中气道通畅并有足够的氧气。第一步麻醉诱导就完成了,宝宝不会有恐怖,痛苦的挣扎。接下来手术医生在开始手术前会在手术部位再注射长效局麻药物。在进行手术的过程中,麻醉师会用药维持宝宝处于睡眠的麻醉状态。在整个过程中,孩子全身的循环,呼吸,血液中氧气含量等等都得到严密监控,非常安全。 手术结束后,麻醉师停止给药,孩子会从麻醉中逐渐苏醒。这种通过吸入方式进行麻醉,药物代谢很快。停药后宝宝很快就能从麻醉状态下苏醒过来。皮肤科手术多数持续时间较短,麻醉药使用量均较小。

当然对于患儿能够配合手术,我们还是优先选择局麻手术。或部分患儿年龄虽小但可以进行交流,我们也会创造舒适的手术环境,会有专门的护士和患儿聊天交流,甚至让患儿看自己喜欢的动画片来舒缓患儿的紧张情绪。而不建议对患儿采取按压的强制措施。

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上图患儿边看动画片,便完成了手术,术后患儿都恋恋不舍不愿离开手术室

韩晓锋
韩晓锋 副主任医师
北京儿童医院 皮肤科
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