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粘液瘤

病例53-- PMP9年第三次手术以解决问题为手术目的

发表者:许洪斌 446人已读

患者,女,64岁,手术日期:2019.4.29日。病史如下:

1 患者于2010.11主发现盆腔肿物,在当地医院行子宫双附件、大网膜、阑尾、脐切除术,术后病理报告阑尾粘液囊腺瘤伴腹膜假粘液瘤,累及左侧卵巢。5年后行腹腔热灌注化疗5次。7年后(2017.2.27)复发行第二次手术:复发卵巢粘液囊腺瘤切除、小肠部分切除吻合,清除果冻6000mⅠ。术后未行其它治疗。近5月腹胀伴腹围增大,腹膜肿瘤增大,返酸食量下降。航天中心医院黏液瘤科许洪斌

2 病人就诊目的:病程有9年,2010年第一次手术,第7年第二次手术。本次因腹胀腹部肿物腹围增大入院,伴有进食量减小,返酸,无呕吐。体重下降。

3 术前CT-PCI评分:0-3,1-3,2-3,3-3,4-3,5-3,6-3,7-3,8-3,9-2,10-2,11-2,12-2。总35分。临床分期Ⅳ期。姑息减瘤,解除症状为主。 

4 术前CT,全消化道造影、胃镜、肠镜里示两个问题:①十二指肠受阻,造影剂胃潴留,胃镜不能进入十二指肠,返酸严重。②左侧腹部两个巨大囊肿压迫降结肠乙状结肠,肠镜20cm后不能通过。

5 手术目的及预设方案:手术目的以解决问题为导向,预设方案是以为了解除十二指肠梗阻和降结肠梗阻为目的。见图:

6 无明显手术禁忌症!

7 手术所见:进腹相当困难,切口下腹膜呈粘液实性增厚,硬,向左侧腹壁游离侧腹膜进入左侧囊肿,囊液为血性果冻,无明显异味,留囊液做淀粉酶,肿瘤标志物,细菌培养,清除囊性1600ml。内侧囊壁增厚与小肠致密粘连,下一步试图行胃空吻合:路线①游离胃前后璧及胃大弯,判断是否有可以做胃空吻合的位置。②游离结肠下区小肠,寻及空肠起始部并游离一段可以吻合的游离空肠。③前两者均满足条件后再看行结肠前或者结肠后胃空吻合!今天的难点就在如何解决上述三个问题,这些问题不是明摆着的,是需要耐心游离,方可出现柳暗花明之势!需要耐心和时间。

8 感悟:①PMP低度恶性,生存期长。②不规范的治疗也有长的生存期!③如果能够在第一次手术后的一二年内得到规范的CRS+HⅠPEC达到CCR0~1,我想信病人的第二次或第三次手术会大大延迟,且手术目的不足是解除问题!故应该足够重视术中意外发现的局限于阑尾及周围的临床Ⅰ、Ⅱ期病人的规范CRS+HⅠPEC,达到CCR0~1并不困难,即便是临床Ⅲ期,通过努力的CCR手术,也有部分达到CCR0~1。

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发表于:2019-05-02 14:11

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