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原创 一例高龄骨转移前列腺癌患者最新状况截止2017-5-13

毕泗成 副主任医师 应急总医院(原煤炭总医院) 泌尿外科
2017-05-10 3180人已读
毕泗成 副主任医师
应急总医院(原煤炭总医院)

超高肿瘤负荷高龄前列腺癌一例报告

毕泗成  张晨光 张鹏 买铁军 李喆 祝志臻

患者,男,92岁。2015年10月27日因排尿困难3年,腰背痛6个月,PSA高1个月入院。患者3年前出现排尿困难,自服癃闭舒可缓解。6个月前出现腰背痛,以右侧为主,较剧烈,伴有右下肢麻木不适,需口服止痛药物缓解疼痛。1个月前在北京某三甲医院查血tPSA:16750ng/ml,fPSA:200ng/ml,f/t:0.01。入院后复查tPSA:15915.60ng/ml,fPSA:324.45ng/ml,f/t: 0.02。Hb:100g/L,血钙:2.11mmol/L,碱性磷酸酶:2281.7mmol/L。查体:腰椎L3-L5棘突偏右侧有压痛点,按压可出现右下肢麻木感加重,但右下肢可正常活动;左下肢感觉运动正常。直肠指诊:前列腺大,中央沟浅,整体质地较硬,表面不光滑,左侧叶有明显凸出表面的前列腺结节,似花生米大小,质地硬如坚石。经腹前列腺彩超:前列腺大小4.2*4.8*4.7cm,内部回声不均匀。前列腺核磁:前列腺癌侵及精囊,膀胱和盆壁组织,盆腔多处淋巴结侵犯。全身骨扫描检查提示:全身多发骨转移灶,转移灶10个以上,累及颈椎(C2),腰椎(L3-L5)及骨盆。腹部B超肝胰双肾双肾上腺未见异常。胸部X线片检查无异常。经直肠前列腺穿刺活检(13针)病理结果:前列腺癌腺癌,Gleason:5+4=9,免疫组化:PSA(+),CD57(+),P504S(+),34βE12(-),P63(-),P40(-),CK5/14(-)。临床诊断:前列腺腺癌(T4N1M1b,Ⅳ期),全身多发骨转移(C2,L3-5,骨盆;Ⅳ类)。肿瘤体力状况ECOG评分 4分。数字疼痛评分10分。入院后阶梯止痛治疗,口服扶他林及硫酸吗啡缓释片,静脉用氟比洛酚酯,肌注杜冷丁止痛。患者疼痛可短时间缓解,发作又如初。口服维生素D,钙剂,使用双膦酸磷酸盐。患者拒绝睾丸切除术,采用全阻断内分泌治疗:比卡鲁胺150mg(先口服2周)+戈舍瑞林缓释植入剂皮下注射。治疗16天后,骨痛消失,肢体麻木感消失。数字疼痛评分1分。复查tPSA: 214.619ng/ml,fPSA:24.021ng/ml,f/t:0.11。1月时比卡鲁胺减为每日口服50mg,治疗3月复查tPSA:8.50ng/ml,fPSA:1.721ng/ml,f/t:0.20。治疗6月复查血tPSA:0.003ng/ml,fPSA:0.001ng/ml,f/t:0.33。血睾酮:17.30ng/ml,促黄体生成素:0.02mIU/ml。复查影像学骨转移灶消失。患者目前正在全阻断内分泌治疗观察中。应急总医院(原煤炭总医院)泌尿外科毕泗成

讨论  自2008年起,全球前列腺癌发病率已经位居泌尿系恶性肿瘤的首位。与欧美国家相比较,我国初次发现的前列腺癌患者中,晚期前列腺癌所占比例高[1]。本次报告的病例为高龄老人,同时伴超高PSA值及高肿瘤负荷,全身多发骨转移癌,较为少见。目前,内分泌治疗仍然是激素依赖型前列腺癌骨转移患者的主要治疗手段,治疗安全性及有效性高。内分泌治疗后3个月和6个月的PSA水平越低,可能对治疗反应性持续时间越长。PSA的低谷值能够预测无疾病进展期的长短,同时也是生存的独立预后因素。近期多西他赛联合内分泌治疗方案成为雄激素敏感性转移性前列腺癌的新选择,尤其针对肿瘤高负荷及内脏转移患者,可以显著延长患者总生存率[2]。针对本次报告的高龄老人,因患者入院时肿瘤体力状况评分很差,疼痛剧烈且持久,包括中轴承重骨骼在内的全身多处骨骼侵犯,存在骨折风险。因此我们放弃了联合化疗方案,而是采用了安全性及耐受性均较好的单纯全阻断内分泌治疗方案。针对本患者骨转移负荷高以及超高PSA水平等高危情况,为降低骨折风险,治疗初期我们加大了比卡鲁胺用量至150mg,充分阻断雄激素受体,对抗LH-RH激动剂初始治疗引起的睾酮一过性升高。有文献报道,比卡鲁胺每日口服150mg有效性及安全性均良好[3]。本患者治疗1个月时,血PSA下降达98.72%,治疗3个月达99.95%。患者临床症状,影像学复查癌灶消失,血睾酮达到去势水平。因本患者对治疗反应敏感,治疗1个月时,我们及时降低比卡鲁胺剂量至每日50mg。PSA复查提示治疗效果稳定。

患者目前处于全阻断内分泌治疗观察中,一般状况良好,肿瘤体力状况ECOG评分0-1,血PSA降至极低水平。因内分泌治疗本身会引起骨质疏松,潮热,体重增加等并发症,仍需要指导患者预防并发症。本患者治疗后出现饮食量骤然增加的情况,体重6个月内增12kg;偶尔出现全身潮热。

本患者尚未出现肿瘤进展证据。在内分泌治疗观察过程中,如PSA再次升高,出现临床症状以及影像检查进展等,应综合判断是否出现CRPC。可考虑二线内分泌治疗,放射性核素治疗等等。是否应用化疗,需再次综合评估患者化疗的安全性及耐受性。本患者初次诊断时血PSA水平极高,并出现全身多发骨转移及骨痛;幸运的是,患者对内分泌治疗非常敏感,在很短时间内控制了病情。但由于内分泌治疗观察时间较短,其有效时长及安全性仍需进一步观察。

参     考     文     献

[1]陈锐,谢立平,周利群,等.  中国前列腺癌联盟成员医院前列腺穿刺活检现状的调查报告[J]. 中华泌尿外科杂志,2015,5:342-345.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2015.05.081

[2]Christopher J. Sweeney,M.B., B.S., Yu-Hui Chen, M.S., et al.  Chemohormonal Therapy in Metastatic Hormone-sensitive Prostate Cancer[J]. The New England Journal of Medicine,2015, August 20,737-746.

[3]李宁忱,袁建峰,何学酉,等.  比卡鲁胺150mg单药与单独药物去势治疗局部晚期前列腺癌的随机对照研究[J]. 中华泌尿外科杂志,2009,9:614-618.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2009.09.011

作者单位:100028,煤炭总医院泌尿外科 E-mail: bi197422@163.com

后续治疗:

患者于全阻断内分泌治疗后1年后(2016年10月),出现血PSA逐渐上升,PSA自3,7,20水平逐渐上升至100ng/ml以上,再次出现全身骨痛。查血雄激素水平在30ng/ml以下。给予口服比卡鲁胺片剂量提高至100mg,患者骨痛好转约2个月后再次疼痛。又与家属协商,给予双侧睾丸切除术,术后恢复可,骨痛好转,血PSA维持在100ng/ml左右。3个月后,骨痛又发作,只能给予阶梯止痛治疗。经与患者家属协商,于2017-03行核素锶Se89治疗,现已经2月,无骨痛,血PSA100ng/ml左右。现继续观察。

(作者注释:全阻断内分泌治疗后,如血雄激素水平仍未降低到很理想的水平,可以考虑行双侧睾丸切除术,以利于雄激素水平的进一步下降。核素治疗是治疗骨痛的理想选择,目前国内只有锶Se89。镭Re223是理想的选择,可以延长患者生存期,止痛效果理想,但目前国内尚无此药。Lu177也是核素治疗新药,具体治疗结果未知。)

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毕泗成 副主任医师

应急总医院(原煤炭总医院) 泌尿外科

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