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毕焕洲 三甲
毕焕洲 主任医师
北京中医药大学深圳医院(龙岗) 男科

早泄的诊断与治疗

早泄是射精障碍中最常见的疾病,发病率占成人男性的35%~50%,占射精障碍患者的90%。早泄的定义尚有争议,1970年,Masters&Johonson定义为:性交时射精持续时间,维持到能使配偶满足的频度,低于50%为早泄。1974年,Kaplan在世界卫生组织(WHO)定义为:由于男性缺乏随意调节射精的能力,以致不如所愿地到达性高潮为早泄。1984年,DSM-Ⅲ-R定义为:不如所愿地阴茎插入阴道即射精或在最小的性刺激下即射精为早泄。1995年,Ertekin定义为:性交时射精持续时间足以调节到能使配偶满足程度的频度低于50%为早泄。1997年,Devide在美国泌尿科学会(AUA)提议,男女双方中,某一方对射精潜伏期不幸福或企图延长射精潜伏期,均可认为早泄。近来早泄的定义趋于1997年,Devide在美国泌尿科学会(AUA)提议的。北京中医药大学深圳医院(龙岗)男科毕焕洲

1、早泄的各种分类法:

1943年Shapiro将早泄分为2型,即:A型(Type A)老年人,早泄伴有勃起障碍;B型(Type B)年轻人,性欲和勃起功能正常而有早泄。1969年Cooper将早泄分为3型,即:I型(Type I)青春期后,发生的原发性早泄,不伴有勃起障碍,但有与心理性不安感有关的早泄;Ⅱ型(Type Ⅱ)勃起障碍和心理性不安有关连,突然发生早泄;Ⅲ型(Type Ⅲ)心理性不安感虽不明显,却伴有性欲减退和勃起障碍而逐渐发生的早泄。1989年Godpodinoff将早泄分为2型,即:原发性早泄,是指自从首次性生活开始即有早泄;继发性早泄,是指过去曾有过正常射精功能的男子,以后逐渐出现早泄。

2、早泄的发病原因:

(1)心理性原因:由于自罪感、不安感,丧失对性交的自信心等。

(2)器质性原因:由于阴茎感觉过敏或感觉神经兴奋性增高,射精中枢对阴茎感觉的分辨功能失调引起。

(3)其他:包皮炎、龟头炎、前列腺炎、精囊炎、尿道炎等炎症性疾病,交感神经节损伤(骨盆骨折,腹部动脉瘤手术,腹膜后淋巴结根治术),红细胞增多症,毒品戒断综合征,末梢神经症,多发性神经炎,慢性酒精中毒,糖尿病,动脉硬化等心血管疾病可诱发早泄。

3、临床检查与诊断:

早泄可以通过询问病史容易诊断。了解其发病原因对治疗有一定的指导意义。经过面谈和性生活的调查,充分了解病情;进行泌尿科常规检查和必要的实验室检查来判定有无包皮炎、龟头炎、前列腺炎、精囊炎、尿道炎等其他诱发原因,以便对症治疗。特殊检查方法包括精神心理性个性检测法、阴茎震动感感觉度测定法、阴茎背神经躯体性感觉诱发电位测定法、球海绵体反射潜伏期测定法。

(1)精神心理学分析法:简易精神心理学分析法 (SCL-90-R),普通泌尿科医师也易于使用。简易精神心理学分析法,包括身体化、强迫症、敌对心、抑郁、不安、恐怖不安、对人疑心、偏执症、精神症等9个精神心理方面的症候群,90个问询项目,各项目代表一个精神心理症状。被检查者根据自己前一周的性生活经验,依次在问询表上标记没有(0)、有一点(1)、有(2)、较严重(3)、很严重(4)等五个评价点。结果分析时,将9个症候群的各个评价点作统计学分析,得出症状评点数,并制成图表,按照标准评价方法进行分析。如果某个症候群的症状评点数超过标准值70时,即可判断为异常。某个症候群的症状评点数大于全体评点系数(5)时,则可判断为异常趋势。

(2)阴茎震动感感觉度测定法:阴茎震动感感觉度测定法,可以评价阴茎背神经向心性传导功能和脑神经中枢的兴奋性。这种检查方法操作简单,价格低廉,是一种非侵袭性检查手段,方便使用。检查方法:应用阴茎震动感感觉度测定器。首先,检查者用触觉器轻柔地接触被检查者的食指腹侧,并逐渐增加震动强度,让被检查者报告第一次体会到的震动感,此时记录仪表显示的阈值。这一过程要反复进行,并逐渐增加强度或减少强度,直到被检查者充分理解。几次检查得出的震动感阈值结果相等时,须作记录。然后,使用同样的方法依次测定阴茎体部两侧、阴茎头、阴囊,记录其测得的震动感阈值。

(3)阴茎背神经躯体性感觉诱发电位测定法:阴茎背神经躯体性感觉诱发电位测定法,是用电刺激阴茎背神经末梢,并在头皮记录脑电波变化,以评价阴茎背神经向心性传导功能和脑神经中枢之兴奋性的比较客观性检查方法。检查方法:此项检查,通常使用电生理分析仪检查。被检查者取仰卧位,将刺激电极阴极放置在阴茎近端,阳极放置在阴茎远端,接地极放置在耻骨联合上部。利用脑电波记录针形电极,并将活性电极放置在国际脑电波记录位点10~20的中间点(Cz)后方2cm处,基准记录电极则放置在距离鼻根点到喉头点的30%处的Fz位点,刺激时间为 0.05s,频度为3次/s,刺激强度从零逐渐增加,直到被检查者不感觉到疼痛为止。此时记录脑电波波型,分析躯体性感觉诱发电位潜伏期和振幅。

(4)球海绵体反射潜伏期测定法:球海绵体反射潜伏期测定法(BCRSEP),是用电刺激阴茎表皮,并在球海绵体肌利用肌电图作记录,以评价躯体神经反射弧的检查方法。检查方法:被检查者取膀胱截石位,在阴茎近端放置刺激电极的阴极,阳极放置在阴茎远端,利用同心圆针电极,插入左右球海绵体肌内,测定肌电图变化。这项检查有助于神经性勃起障碍的分析,但因特异性较差,对早泄的分析却有待于进一步研究。

4、早泄的治疗:

(1)现代医学治疗:早泄的治疗应首先分析其发病原因,并根椐其发病原因,选择适当的治疗方法。

①性行为疗法:

Ⅰ、性感集中训练法:此法是以逐步增加对阴茎感觉的分辨能力为前提的治疗手段,适用于因自罪感、不安感、丧失性生活的自信心等精神心理性原因引起的早泄治疗。方法是通过拥抱、抚摸、按摩等触觉刺激的手段,来体验和享受性的快感,克服对性行为的恐惧心理,建立和恢复性的自然反应。具体操作可分为非生殖器性感集中训练和生殖器性感集中训练两个阶段。详见勃起功能障碍一章。

Ⅱ、早泄的其他性治疗:动停法:性交过程中,在出现性高潮倾向时即停止抽动,待阴茎回软后再进行抽动而再度勃起,但不射精:如此反复进行,以学习控制射精的能力。挤压法:性交过程中(也可单人手淫时训练),男方出现性高潮倾向时即行退出,女方用双手的拇、食、中指紧紧压迫阴茎冠状沟部位。待高潮倾向消退后,再度进入阴道。如是反复数次,训练控制射精的能力。注意分散法:性交时,边想与性交无关的事;或边看电视,或给男方身体疼痛刺激,以分散注意力,避免过早射精。

②口服药物治疗:早泄患者临睡前投氯米帕明50mg共8周,其有效率达58%,3个月后,有效率为52%。但对重度早泄并无效。其它抗抑郁制剂、α肾上腺素受体阻断剂和5-羟色胺再吸收抑制剂等,也可以治疗早泄。但是,各种药物治疗的有效率趋于50%,而伴随而来的副作用也较频发,故在临床使用中一定要分清利弊关系,合理选用。

③阴茎海绵体药物注射疗法:有实验报告,在阴茎海绵体内注射血管扩张剂可以治疗早泄,虽然早泄依然存在,但是射精后阴茎勃起可以维持一定的时间,对提高配偶的性生活满足度有所帮助。此法对勃起功能正常的年轻人有诱发持续性阴茎勃起的危险性,应予慎用。

④阴茎假体植入术:在阴茎勃起障碍伴有早泄的患者中,施行阴茎假体植入术者有50%报告早泄好转,其他50%患者早泄依然存在,但是射精后也可以维持阴茎勃起,对提高配偶的性生活满足度有所帮助。但是,阴茎假体植入术价格昂贵,可根据经济情况酌情选择。

⑤阴茎背神经切断术:阴茎背神经切断术可治疗早泄,具体手术方法:在阴茎背部冠状沟皮肤上做横切口1~2cm,剥离筋膜暴露放射状分布的阴茎背神经,除中心部神经以外,将逐个切去3~5cm长度,缝合切口。此法在一些国家试用,其治疗效果虽然在一定程度上被认定,但其安全性和有效性仍有待于研究。

⑥局部表皮涂药:局部麻醉药,性交前涂在阴茎头,通过局部麻醉作用来延缓射精潜伏期。但是,这些制剂缺乏正规的临床试验结果,而且由于药物含量过高,引起局部麻醉效应过强,常导致性快感障碍或阴茎勃起障碍,也由于药物作用时间过短而常趋于失败。

(2)中医治疗:

①概述“早泄”见于《辨证录·种嗣门》。有的医家形象地称早泄为鸡精,如叶天士在《秘本种子金丹》中说:“男子玉茎包皮柔嫩,少一挨,痒不可当,故每次交合,阴精已泄,阴精未流,名曰鸡精。”

②病因病机:精之藏泄,虽制于肾,但与心、肝关系密切。肾为封藏之本,禀赋素弱,肾气不足,或恐惧伤肾,或手淫成性,斫伤肾精,致肾气不足,封藏失职而早泄。或心有欲念,相火妄动,肾失封藏而早泄。或情志不遂,郁怒伤肝,肝郁化火,或肝经湿热,扰动精室而早泄。或心脾亏虚,摄纳无力,导致肾之封藏失固而致早泄。’

③辩证论治:按照八纲辨证,脏腑辨证,病因辨证等方法,本病可分为相火亢盛;肾气不固,肝经湿热,心脾亏虚及肝气郁结等五个证型。

Ⅰ、相火亢盛证:

[症状]早泄,性欲亢进。腰膝痠软,五心烦热,眩晕头痛,目赤耳鸣,面部烘热。舌质红,舌苔无或苔黄,脉象弦数或细数。

[病机分析] 相火为肝肾龙雷之火。因欲念妄动,君火不宁,久则相火擅权;或因肾阴亏损,相火失于滋养而妄动。今相火妄动,扰动精关,固摄无能,故早泄。相火妄动,则性欲亢进。腰膝痠软,五心烦热,由肾之阴虚火旺所致。眩晕头痛,目赤耳鸣,面部烘热,是肝火上炎,清窍受扰之征。舌质红、无苔或苔黄,脉弦数或细数,均为肝肾龙雷之火亢盛之象。

[治则] 滋阴降火

[方药]方用知柏地黄丸加龙骨、牡蛎。

方药组成:知柏地黄丸出自《症因脉治》,熟地黄40克,山茱萸20克、山药20克、知母15克、黄柏15克、丹皮15克、茯苓15克、龙骨15克、牡蛎15克

[方解]方中熟地黄,山茱萸、山药滋补肝肾之阴。知母、黄柏、丹皮清泻相火。茯苓、泽泻寓补药之中,利小便以降肾浊,使补卜而不腻。加龙骨、牡蛎潜阳固精。本方系滋阴降火、潜阳固精的方剂,故对肾阴亏损,相火妄动所致的早泄最为合适。

Ⅱ、肾气不固证:

[症状]早泄,性欲减退。腰膝痠软,面色晦暗,小便频数,甚则不禁。舌质淡,脉细弱。

[病机分析] 肾为封藏之本,又与膀胱相表里。若肾气虚,命门火衰,不但失去封藏固摄之权,而且膀胱气化不足,约束无能,故早泄,性欲减退、小便频数。腰为肾之府,肾藏精,主骨生髓,肾之精气不足,府失充养,则腰膝痠软。面色晦暗,舌质淡,苔薄白,脉细弱,均为肾气不足,命门火衰之象。

[治则] 益肾固精。

[方药] 方用金匮肾气丸加沙苑蒺藜、龙骨、牡蛎。

方药组成:金匮肾气丸出自《金匮要略》,熟地黄40克、山茱萸20克、山药20克、附子15克、肉桂15克、沙苑蒺藜15克、龙骨15克、牡蛎15克。

[方解]方用熟地黄滋肾益精为君药,山茱萸、山药滋补肝肾为臣药;少用附子、肉桂温补肾阳,意在微微生火,即生肾气也;再加沙苑蒺藜、龙骨、牡蛎补肾固精。诸药合用,共奏益肾固精之功,故对肾气不固所致之早泄有效。

Ⅲ、心牌亏损证:

[症状]早泄,气短乏力,面色不华。心悸怔忡,腹胀便溏,少寐多梦,食少纳呆,头昏健忘。舌质淡,脉细。

[病机分析]劳倦思虑过度,或病后失养,或饮食不节,或用药不当等损伤心脾,气虚下陷,摄精无力,故早泄。心藏神,若心脾两伤,血之化源不足,则血不养心,神不守舍,故心悸怔忡,少寐多梦。脾能益气,又主四肢。今脾虚不能益气,亦不能充养四肢,故气短乏力。脾主运化水谷精微及运化水湿,脾虚失运,—则湿浊内停,阻遏气机,升降失常,或渗濡大肠,故腹胀便溏。面色不华,头昏健忘,为气血不能上奉于头面。舌质淡、脉细,为心脾两虚,气血不足之征。

[治则]补益心脾,固涩精气。

[方药]方用归脾汤加减。

方药组成:归脾汤出自《校注妇人良方》,人参15克、黄芪20克、白术20克、当归20克、茯苓15克、远志15克、酸枣仁15克、木香10克、龙眼肉10克、炙甘草10克、大枣15克、生姜10克,水煎服。

[方解]方中人参、黄芪,白术、甘草补益益气。龙眼肉、枣仁、远志、茯神、当归养心安神。木香理气醒脾,使诸药补而不腻,增强补益心脾之力。心脾亏损,气血不足,肾失后天资助,气虚下陷,摄精无力,故加金樱子、芡实固肾涩精。生姜。大枣调和营卫,补益心脾。本方有补益心脾、固涩精气之功,是治疗心脾亏损所致早泄的有效方剂。

Ⅳ、肝经湿热证:

[症状]早泄,阴茎易举。口苦纳呆,胸闷胁痛,阴囊热痒。舌苔黄腻,脉弦滑而数。溲黄便干。

[病机分析]素嗜肥甘炙煿辛辣,湿热内生;或脾虚失运,聚湿生痰,郁久化热;或外感湿热之邪,郁而不解,均可使湿热之邪蕴结肝经。若湿热蕴结肝经,引发相火,扰动精室,封藏失固,故阴茎易举,早泄。湿热下流阴器,故阴囊热痒。湿热蕴结,肝气失疏,胆气上泛,故胸闷胁痛口苦。溲黄便干,舌苔黄腻,脉弦滑而数,均是湿热内蕴之象。

[治则]清泄湿热。

[方药]方用龙胆泻肝汤。

药味组成:龙胆泻肝汤出自《兰室秘藏》,龙胆草20克、山栀子15克、车前15克、黄芩15克、柴胡15克、生地15克、泽泻1S克、木通10克、甘草10克、当归40克、黄柏50、丹参15克,水煎服。

[方解]方中龙胆草大苦大寒清泻肝经湿热为君药。栀子、黄芩苦寒助龙胆草泻火为臣药。君臣之药甚为苦寒,易败胃伤阴,又肝经湿热有碍藏血之能,故用当归、生地阴养血以防弊端。用泽泻、木通、车前子清热利湿。湿热蕴结肝经,气失疏泄,故用柴胡疏调肝气。甘草调和诸药。全方具有清泄肝胆湿热之效,故用于湿热所致的早泄诸症尤为合宜。

Ⅴ、肝气郁结证:

[症状]早泄,精神抑郁。胁胀少腹胀痛,胸闷太息。或口中干苦,少寐多梦。舌苔薄白,脉象弦。

[病机分析]肝主疏泄,喜条达而恶抑郁。如情志不遂,郁怒伤肝,气机郁结,肝失疏泄,则约束无能,精关失固,故发生早泄。心主神明,今肝失疏泄,气血不利,心神受阻,故精神抑郁。肝脉过少腹,布胁肋。因肝气郁结,气血不畅,故胁肋少腹胀痛。肝气郁结,肺失宣降,故胸闷太息。肝胆相合,肝气郁久化火,肝火上炎内扰,故口中干苦,少寐多梦。脉弦亦是肝郁之象。

[治则]疏肝理气。

[方药]方用柴胡疏肝散。

柴胡疏肝散出自《古方八阵》,柴胡20克、枳壳15克、香附15克、陈皮15克、郁金15克、川芎20克、甘草10克、白芍药15克、茯苓15克、白术30克水煎服。

[方解]柴胡、陈皮、枳壳、香附、郁金疏肝行气;白芍柔肝敛阴,和血止痛,以助上药疏肝之力;川芎活血行气;炙甘草、茯苓、白术健益。故此方能疏肝理气,活血止痛,对肝气郁结,疏泄失常,约束无能所致之早泄有效。

④其他治法:

Ⅰ、针灸疗法:

ⅰ、取穴:心俞、肾俞、然谷。针刺用泻法。

ⅱ、取穴;气海、命门、阴谷、肾俞、京门。取任脉、背俞、督脉,足少阴肾经穴。针刺用补法或艾灸。

ⅲ、取穴:心俞、脾俞、三阴交,阳陵泉、少海。针刺用补法或艾灸。

ⅳ、取穴:肝俞、行间,丰隆。针刺用泻法。

ⅴ、取穴:肝俞、期门、太冲、肾俞。针刺用泻法。

Ⅱ、推拿疗法:

ⅰ、用清法。清法是运用刚中有柔的手法在所取穴位的部位上进行操作。取背俞,任脉,足厥阴孔穴。心俞、肾俞、关元、中封一般轻揉类手法,以清心降火,滋阴涩精。

ⅱ、用补肾气法。明·周于藩认为:缓摩为补,轻推、顺推皆为补。肾为阴阳之原,五脏六腑精气之所藏,故肾亏则阴阳失调,精关失固发生早泄。治疗时可在命门、肾俞、志室用一指禅推法或擦法。再用摩法、揉法、按法施于腹部的关元、气海,从而起培补元气以壮命门之火,达到治疗早泄的目的。

ⅲ、用补心脾法;推拿治疗时常用一指禅推法,摩法、揉法,在腹部做顺时针方向治疗,重点在中脘、天枢、气海、关元穴。再用按法,擦法在背部膀胱经治疗,重点在胃俞、脾俞、心俞、小肠俞。这样可调节胃,脾和心,小肠功能,达到健脾和胃、补中益气、安神的目的。

ⅳ、取督脉、足厥阴,足少阳经的至阳、腕骨,阳陵泉、太冲穴。用泻法,一般无副作用用摆动、摩、挤压类手法治疗。手法的力量要稍重,手法频率由慢而逐渐加快。

ⅴ、用散法。一般以摆动及摩移类手法为主,手法要求轻快柔和。一指禅按揉章门、期门,每穴30分钟,以酸胀为度。斜擦两胁,手法宜轻揉,以微有热感为度。用和法,在腹部的上脘、中脘及背部的肝俞、胃俞、脾俞等穴进行治疗。

 

 

 

                                                   毕焕洲

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毕焕洲
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