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外科手术对性生活有影响吗?

毕焕洲 主任医师 深圳市龙岗区中医院 男科
2009-05-29 4259人已读
毕焕洲 主任医师
深圳市龙岗区中医院

    一、影响性功能的手术

    由于盆腔自主神经、血管与直肠、膀胱、精囊、前列腺等有密切的关系。各种盆腔手术都可能导致医源性性功能障碍。而其中主要的有直肠癌根治术和前列腺手术。北京中医药大学深圳医院(龙岗)男科毕焕洲

    1、直肠癌根治术

    直肠癌根治术可影响性功能。对直肠癌,距肛门同一水平上的肿瘤,无论位置位于直肠前壁、后壁还是侧壁,均不影响术后性功能障碍的发生率。但直肠肿瘤部位的高低却与之有密切的关系。从肛门至距肛门10cm之间手术其可发生性功能障碍,从距肛门10cm开始向下,位置越低其发生率最高。据McDonald等报告,将患者按直肠癌距肛门距离分成三组,即>10cm、5cm~10cm、<5cm三组直肠癌经骶前切除术后性功能障碍发生率分别为0、25%、33%。为降低直肠癌局部复发率,提高5年生存率,常常在传统的根治术的基础上附加盆侧壁淋巴结清扫,随之性功能障碍的发生率明显增高。Hojo等报告直肠癌传统的根治术与扩大根治切除术后其性功能障碍发生率分别为37%和76%。

    2、前列腺手术

    前列腺手术也可以影响性功能。前列腺癌根治性切除术后勃起功能障碍发生率达43%~100%,因前列腺增生,经会阴前列腺单纯切除术后勃起功能障碍发生率达40%~50%,耻骨上经膀胱前列腺单纯切除术后勃起功能障碍发生率达10%—20%,但因切开膀胱前壁及其颈部粘膜约75%~80%的患者发生逆行射精。

    二、 影响性功能的机理

    1、神经损伤

    是手术影响性功能障碍的主要机理。神经完全离断时可造成永久性性功能障碍,而神经受到过多牵拉甚至撕脱,常导致麻痹而发生暂时性性功能障碍。盆腔自主神经只有在双侧神经均受损伤时,才出现性功能障碍,一侧神经损伤时仍可以维持正常的性功能。

    2、血管损伤

    阴茎勃起依赖于动脉灌注血量的增加。阴茎的供血主要来自阴部内动脉,该动脉是髂内动脉的终末支。这些动脉的损伤可以导致勃起功能障碍。

    3、心理障碍

    由于患者对手术的恐惧,尤其是听说盆腔手术可能影响性功能(往往是手术前谈话时得知的),心理负担加重,作为一种心理暗示,可导致心理性勃起功能障碍。

    三、 预防与治疗

    1、预防

    (1)直肠癌根治术:直肠癌根治术中,下述手术步骤易损伤自主神经:

    ①清扫乙状结肠、直肠系膜根部淋巴结时,易损伤位于腹主动脉前的胸腰交感神经,在肥胖病人尤其如此。一般先在腹主动脉分叉处解剖出该神经丛,予以保护。

    ②于骶骨岬水平分离直肠后外侧壁时易损伤下腹下神经,沿胸腰交感神经向下继续分离,显露出两侧下腹下神经丛后再分离直肠侧后壁则较为安全。

    ③分离中下段直肠后壁时,向前上过度牵拉直肠可造成第2、3、4骶神经的麻痹或撕脱,应予避免。此外,在经腹会阴联合切除术中会阴部游离直肠后壁时,切断肛提肌后,应在骶骨前切开骶前筋膜进盆腔,避免将该筋膜自骶骨前剥离过高而伤及盆神经。

    ④在切断直肠侧韧带时易损伤位于其上方的盆侧的盆神经丛,术中可以精囊为标记,显露辨认该神经丛后再切断侧韧带。若肿瘤已侵犯一侧神经丛,则应行该侧广泛切除,在不影响根治的原则下尽可能保留另一侧神经丛。若肿瘤远离该区域,则可靠近直肠侧切断侧韧带以避免损伤神经丛。

    ⑤于前列腺后方分离直肠前壁时易损伤海绵神经。在会阴部手术阶段,当直肠尿道肌在直肠前方中线切断后,则可见到神经血管束,即海绵神经标志,在直肠前外侧沿前列腺后外侧面行走,此时应避免使用电刀或盲目分离直肠前壁,一面伤及该神经血管束。

Hojo等根据直肠癌根治术加盆侧壁淋巴结清扫术中盆腔自主神经保留范围将其分级,第一级即盆腔自主神经完整保留,第二级为切除下腹下神经,仅保留盆神经丛,第三级为保留一侧盆神经丛,第四级仅保留第4骶神经(或双侧或单侧),第五级完全切除盆腔自主神经。第一至第五级神经保留组术后阳痿发生率依次为2/10、0/1、8/10、6/7、11/11,射精障碍率依次为4/10、1/1、10/10、7/7、11/11。表明恢复正常性功能,需要保留全部盆腔自主神经,部分保留者大部分病人将丧失性功能。

    (2)前列腺切除术:经耻骨后根治性前列腺切除或膀胱切除术中,下述三个步骤易损伤海绵体神经。

    ①分离前列腺尖端并横断尿道。

    ②前列腺与直肠间分离。

    ③切断侧蒂。

    海绵神经位于精囊、前列腺后外侧,直肠前外侧。因此,中线分离膀胱、精囊、前列腺后壁,在精囊尖端后外侧的膀胱下蒂,该蒂含有盆神经丛及膀胱下动、静脉供应膀胱的分支,显露海绵神经,分别结扎切断精囊外侧面上的神经血管分支。此时不宜进行大块组织结扎。为避免出血,与切断膀胱下蒂前宜先切断前列腺耻骨韧带,结扎背静脉丛。在离断前列腺侧蒂前宜先仔细分离前列腺尖端尿道并横断,将近端提起向对侧牵引,显露前列腺后外侧的神经血管蒂,分别结扎切断支配前列腺的神经血管,保留海绵神经主干。Walsh等报告经上述技术改进,保留海绵神经的根治性膀胱切除术后性功能正常者达83%,根治性前列腺切除术后为74%,较传统手术后性功能状况大大改善。需要注意的是在盆腔会阴手术中,应尽可能避免结扎双侧髂内动脉、或双侧阴部内动脉,以避免造成血管源性性功能障碍。

    2、治疗

    一旦因手术而造成性功能障碍,先排出分清心理性原因,还是器质性原因。心理性原因,可用心理疗法;而器质性原因,一般较为难治。神经完全离断,目前尚没有好的恢复性功能的疗法,可进行阴茎假体植入;神经受到牵拉、撕脱等未完全离断者,可应用中医针刺,选择受损神经的临近穴位,用电针治疗,可取得较好的疗效。毕焕洲等人应用电针治疗神经性勃起功能障碍取得了较好的疗效。

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毕焕洲 主任医师

深圳市龙岗区中医院 男科

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