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学术前沿

妊娠期高血压疾病的麻醉

发表者:薄禄龙 1990人已读

妊娠高血压疾病是妊娠期特有的疾病,发生于妊娠20周以后,发病率约为10.32%。由于病因不明,无有效的预防方法,尤其是重度妊高征对母婴危害极大,是孕产妇和围生儿死亡的主要原因之一。先兆子痫引起孕产妇死亡的原因包括:脑血管意外、肺水肿和肝脏坏死。

妊高征的基本病理生理改变为全身小动脉痉挛,特别是直径200μm以下的小动脉易发生痉挛。血管内皮素、血管紧张素均可直接作用于血管使其收缩,导致血管内物质如血小板,纤维蛋白等通过损伤的血管内皮而沉积,进一步使小动脉管腔狭小,外周血管阻力增加。另外,钠离子可促使钙离子向血管平滑肌细胞内渗透故钙离子增多,亦为血管阻力增加的重要因素。小动脉痉挛必导致心、脑、肾、肝重要脏器相应变化和凝血活性的改变。妊高征常有血液浓缩,血容量不足,全血及血浆粘度增高及高脂血症,可明显影响微循环灌流,促使血管内凝血的发生。妊高征可导致胎盘早剥、胎死宫内、脑溢血、肝损害和HELLP综合征等,麻醉医师应充分了解,并作为治疗依据。上海长海医院麻醉科薄禄龙

1.妊高征合并心力衰竭的麻醉

重度妊高征多伴有贫血,心脏处于低排高阻状态,当有严重高血压或上呼吸道感染时,极易发生心力衰竭。麻醉前应积极治疗急性左心衰竭与肺水肿,快速洋地黄化,脱水利尿,酌情使用吗啡和降压,使心力衰竭控制24~48h,待机选择剖宫产。

(1)麻醉选择  硬膜外阻滞为首选,因为该麻醉可降低外围血管阻力和心脏后负荷,改善心功能。全身麻醉应选用对心脏无明显抑制作用的药物,麻醉诱导平稳,预防强烈的应激反应,同时选用药物应避免对胎儿抑制作用。

(2)麻醉管理  麻醉前根据心力衰竭控制程度,给予毛花苷丙0.2-0.4mg的维持量,呋塞米20~40mg静注以减轻心脏负荷。同时常规吸氧,维护呼吸和循环功能平稳。注意检查肾功能,预防感染,促使病情好转。

2.重度妊高征的麻醉    

重度妊高征一经诊断均已住院,给予解痉、镇静、降压,以及适度扩容和利尿等综合治疗。先兆子痫经积极治疗48~72h不见好转者或妊娠已达36周经治疗好转者;子痫已控制 12h者,才考虑剖宫产终止妊娠。

(1)麻醉前准备

ⅰ详细了解治疗用药:包括药物种类和剂量,最后一次应用镇痛药和降压药的时间,以掌握药物对母胎的作用和不良反应,便于麻醉方法的选择和对可能发生不良反应的处理。

ⅱ硫酸镁治疗:硫酸镁是重度妊高征的首选药,应常规观察用药后的尿量,有无呼吸抑制,检查膝反射、心率和心电图,有无房室传导阻滞,如有异常应查血镁离子浓度。一旦有中毒表现应给予钙剂拮抗治疗。

ⅲ术前停用降压药:应用α、β受体拮抗药;血管紧张素转换酶抑制剂,应在麻醉前24-48h停药。该类药与麻醉药多有协同作用,易导致术中低血压。

ⅳ了解麻醉前病人24h的出血量:便于调控麻醉手术期间的液体平衡。

(2)麻醉选择  

终止妊娠是治疗重症妊高征的极重要的措施。凡病情严重,特别是MAP高于18. 7kPa(140mmHg);短期内不能经阴道分娩,或引产失败,胎盘功能明显低下,胎儿缺氧严重者,子痫抽搐经治疗控制后2-4h或不能控制者均为终止妊娠的适应证。妊高征心力衰竭和肺水肿治疗好转,麻醉医师均应积极准备,抓住麻醉手术时机尽力配合终  止妊娠。临床麻醉经常遇到重度妊高征并发心力衰竭、脑出血、胎盘早剥、凝血异常,以及溶血、肝酶升高、血小板减少,称为HELLP综合征和急性肾功能衰竭等。麻醉选择的原则应按相关脏器损害的情况而定,依妊高征的病理生理改变及母婴安全的考虑,对无凝血异常、无DIC、无休克和昏迷的产妇应首选连续硬膜外阻滞。硬膜外阻滞禁忌者,以保障母体安全为主,胎儿安全为次的情况下,考虑选择全身麻醉,有利于受损脏器功能保护,积极治疗原发病,尽快去除病因,使病人转危为安。

(3)麻醉管理

ⅰ麻醉力求平稳:减轻应激反应,全麻插管前应用小剂量芬太尼,以减少插管引起的血压波动,而避免使用氯胺酮,麻醉期间发生高血压可采用吸入麻醉药。对呼吸、循环功能 尽力调控在生理安全范围。血压不应降至过低,控制在18.6-20.0/12.0kPa(140-150/90mmHg)对母婴最有利。预防发生仰卧位低血压综合征,如监测有高血压者,也可应用神经节阻滞药(樟脑奥替芬)和硝酸甘油降压。

ⅱ维护心、肾、肺功能:适度扩容,以血红蛋白、血细胞比容、中心静脉压、尿量、血气分析、电解质检查为依据,调整血容量,维持电解质和酸碱平衡。

ⅲ积极处理并发症:凡并发心力衰竭、肺水肿、脑出血、DIC、肾功能衰竭、HELLP综合征时,应按相关疾病的治疗原则积极处理。

ⅳ麻醉的基本监护:包括ECG、SpO2、NIBP、CVP、尿量、血气分析,保证及时发现问题和及时处理。 ⅴ做好新生儿窒息的抢救准备。

ⅵ麻醉手术后送入ICU病房,继续予以监护、治疗,直至病人脱离危险期。

ⅶ病情允许条件下应给予术后镇痛。

来源:CME麻醉论坛    

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发表于:2014-12-08 06:04

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