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刘光明 三甲
刘光明 副主任医师
天津市第一中心医院 泌尿外科

微创手术和开放手术如何选择(以泌尿外科为例)?

微创手术,从名字来看就是微小创口、微小创伤,恢复快,对人生理功能干扰小的一种手术治疗疾病的方法。确切来说,是利用一些腔镜技术,比如腹腔镜、机器人辅助腹腔镜、胸腔镜等医疗设备和技术手段进行的手术。总体说来,具有损伤小、恢复快的特点。微创手术由于其应用的多样性、广泛性,和实用性,越来越受到医患双方的重视。现在如果早上八点进三甲医院手术室,透过走廊里手术间的自动门上的窗户可以看到,基本上每个手术间里都支着一台液晶显示器,基本上所有的手术医生都不是看着患者在做手术,而是盯着屏幕里摄像头传输过来的患者体内的手术视野进行操作。也就是说,每个手术间基本都在搞腔镜手术,每个专业都在搞腔镜手术。这已经成为了一种趋势和必然。而由于认识和理解的偏差,很多人对于微创手术存在一定的误区,过度的追求微创的手术形式或者害怕微创手术的昂贵费用,形成了一定的理解偏颇。比如,什么算微创,小切口算不算,打几个眼做手术算吗?什么情况下选择开刀,什么情况下选择微创?微创就一定是创伤小、恢复快吗?本人是一名工作10多年的泌尿外科医生,主刀做过很多的人们熟知的微创手术,我将结合自身的专业知识做一点小小的科普。天津市第一中心医院泌尿外科刘光明

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    微创手术的理解:微创外科是指尽可能准确取出病变的同事,使手术引起的集体局部创伤和全身反应降低到最低的外科理念和技术体系。外科微创技术包括内镜,腔镜和介入技术,三者时互为补充的手段。根据通道和方式分为内镜和腔镜,内镜是经自然通道进入人体进行检查治疗,比如胃镜、结肠镜、支气管镜、膀胱镜、阴道镜。腔镜是通过人为的体表切口通过皮肤建立通道,把器械插入体腔或者间隙的方法,比如腹腔镜就是从腹壁上打三个孔,每个孔直径5-12mm,通过这些孔可以放置一种通道,叫做trocar,这种通道器械中空,可以通过手术钳、超声刀等进行操作治疗。

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【腹腔镜手术时医生手术的姿势】

根据性能和质地分为硬质内镜和如软质内镜,比如硬输尿管镜,镜体是硬的不能弯曲,只能治疗输尿管内的结石和部分肾盂结石;软输尿管镜镜体可以120-27度双向弯曲,这样,硬镜进入肾盂后看不到肾中盏和肾下盏的结石,而软镜由于可弯曲,再配合同样能够弯曲的套石篮和光纤,就可以进行碎石取石的操作。但软镜操作复杂,设备娇贵,容易损坏。成本较高。这些设备的发明都是逐步的,大多数是在西方国家发明后传入我国的,近10年来我国医生自主更新发明了很多新的器械极大地推动了我国微创技术的发展。比如上海的孙颖浩院士发明的孙氏镜,同济王少刚教授发明的少刚镜都是杰出的优秀代表。

内镜技术是微创手术的基石,利用内镜技术可以在治疗疾病的同时尽可能减少对身体的伤害。而近几年来新发展的机器人技术和远程微创 取得成功,使得外科学的微创概念有了新的提升。

      病种来看,泌尿外科结石、肿瘤、腹腔镜、肾镜、输尿管镜,膀胱镜,经尿道前列腺电切术。比如说前列腺癌,现在国际上西方国家做的最多的是机器人辅助根治性前列腺切除术(Robot-assisted radical prostectomy,RARP)。和开放手术以及传统腹腔镜手术相比,具有出血少,并发症少,恢复快的特点。再比如,结石,现在国际上已经出现了机器人辅助输尿管软镜技术,其治疗疗效预后至少和常规输尿管软镜相当。

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【泌尿系统的示意图】

从疾病的适应症来看,所有的可以通过人体自然腔道或者人为建立操作通道能够接触到病灶部位的疾病理论上都可以通过微创解决。但如何选择微创手术?首先我们要知道,微创手术不是万能的。人们广泛接受的“微创”基本是指小切口,仅仅某一方面的微创并不能称为微创,因此,微创外科应从内稳态、应激、免疫、麻醉和手术时间和心理等各方面综合评估。微创手术比如微创泌尿外科并不等于单纯的小切口外科,但是小切口甚至无切口应该是微创泌尿外科的一个重要方面。微创泌尿外科应具有最佳的内环境稳定状态、最轻的应激反应、最轻的炎症反应使免疫抑制最小化、最短的麻醉和手术时间以及最小的瘢痕愈合。

       从手术的过程来看,熟悉解剖、良好的操作习惯、规范化的操作步骤是保证微创手术成功的关键。即使做腹腔镜微创手术,国际上在手术开展早期,也发生过穿刺针刺入人体腔静脉,即人体最粗的静脉,造成打出血,抢救不及时死亡的病例。 所以,微创不等于无创,也不等于没有手术风险,微创手术的手术风险和开放手术是一样的,甚至风险高于开放手术,比如心肺功能不好的患者,做腹腔镜手术发生心跳骤停,术后呼衰、肺感染的几率远远高于开放手术,而气体栓塞更是腹腔镜手术特有的并发症。

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【开放手术是这样做的(和腹腔镜手术不同,开放手术手伸到体腔里保留了手的触觉和敏感)】

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【左肾腹腔镜微创手术是这样做的。类似两根筷子在里面操作(器械通过腹壁打的3-4个孔伸到腹腔或者后腹腔)。】

  举个开放手术和微创手术的亲历的病例。在10多年以前我读研究生刚开始接触泌尿外科手术的时候,印象特别深的一个病人,天津蓟县的一个农民,得了右侧的输尿管结石,当时在国内输尿管镜碎石技术还没有得到普及(当时仅北京和上海为数不到的几家医院在开展,大概是2005,06年以后国内省级医院才开始大规模的腔内碎石手术开始开展流行的)。患者右侧输尿管上端,一枚12mm的结石,肾绞痛住院,家里经济情况一般,因为体外碎石没能成功地把结石碎掉,经过抗炎2-3天,完善了造影检查后患者接受了输尿管切开取石术,手术是从十二肋下切开一个大约20cm的切口,显露腹膜后间隙,寻找到输尿管,切开后完整取出结石,往输尿管里面插入DJ管(就是一个两边是J形状的管子放输尿管里起引流尿液作用)。手术很顺利,恢复也很好。但是,仅仅过了11个月,患者再次腰痛,再一做B超,右侧输尿管里又长了结石了,还是10mm左右。当然不能再次开刀了,然后这个我们就介绍这个患者去当时国内开展输尿管镜碎石最早的广州一家三甲医院做输尿管镜碎石去了。这个患者如果在现在任何一家三甲医院都能做这种内镜下碎石的手术了,而且还有软镜的技术,肾结石也可以治疗了。

      还有个病人,10多年前是天津市某大型银行的领导,50多岁,肾癌,左肾3cm的肾癌,局部外凸,我参与了他的手术,做的是肾癌根治术,也就是说把整个肾脏连同外面的几层组织都切除了。但如果现在我再遇到这类患者,我会按照我们指南的要求建议他做保留肾脏的手术(不要苛求当时的医疗手段,腹腔镜的保肾手术是最近7-8年才开始称为有适应症的患者的手术主流推荐方案的,指南也是2009年才出的第一版),实际上,今年我们遇到的肾肿瘤,能保肾的绝大多数都做微创手术保肾了,当然也有少数根据患者的意愿做肾根治的,主要的选择权是患者意愿、疾病特点共同决定的。也就是说,随着医疗条件、技术、仪器、设备的改善,现在的患者能够享受到以前不可能的微创治疗,大大减少了疾病带来的痛苦。就像这个结石和肾癌的两个病例为例,在现在的这个微创时代,很多治疗观念和手术方式都和10年以前有了很大的不同。

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【作者主刀完成的的一例腹腔镜肾根治手术的术后1个月手术伤口照片】

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【我科医生在手术室完成3D腹腔镜肾部分切除手术外景】

    那么如何选择微创或者开放手术,这是很多患者和家属关心的问题。我想,应该从一下几个方面来选择。第一、是疾病的特点。这是决定治疗方案的最重要的因素。还以肾癌为例,疾病特点包括一个是肿瘤的特点,一个是患者的身体状况。肿瘤的临床分级比较低,比如小于4cm的肿瘤,临床称为T1a,为绝对的保肾手术指征。身体状况比如患者是孤立肾,就一个肾,或者有功能性孤立肾,对侧肾有但是萎缩了;或者对侧肾有结石、肾盂肾炎或者有些导致肾功能恶化的疾病(高血压糖尿病、肾动脉狭窄,这些疾病会导致糖尿病肾病高血压肾病,肾萎缩),这些情况下都要保肾。那么保肾手术有两种,开刀和做腹腔镜。怎么选择?我们2014版中国泌尿外科诊疗指南推荐是开放性肾部分切除目前仍是肾部分切除术的标准治疗技术,而腹腔镜或机器人辅助腹腔镜肾部分切除术是除了开放手术之外可选择的治疗手段之一。只要肿瘤特点具备保肾的条件都可以做,这种手术需要阻断肾动脉(便于在肾无血的情况下保持手术视野良好,确认肿瘤完整切除后进行精确缝合),微创或者开刀都可以,预后差别不大。从美观、恢复快、创伤小的角度,我都会推荐做腹腔镜手术,无论保肾还是肾根治性切除,都可以做腹腔镜手术的微创操作。但如果是复杂肾肿瘤高难度手术(RENAL评分超过10分,具体这评分是干啥的可以自行搜索,是一种评估手术难度的评分表),孤立肾或者对侧肾萎缩的,开刀手术可能能够减少10分钟左右的热缺血时间,也就是肾动脉阻断的时间,那么可能开刀是个很好的选择(这个观点不是我说的,是很多次开会场合北京301医院、北医三院、协和等大牌专家的观点)。而如果肿瘤已经很晚了,侵犯周围脏器,粘连的一塌糊涂,那么开刀可能是更有效,更直观,更有把握完成病灶的切除。第二、当地的医疗技术手段。我们每个患者选择的医院不同,医院的技术条件和医疗设备条件也不同。如果医生擅长的是开放手术,相信我,你找他做开放手术一定比做腹腔镜手术治疗效果好。而腹腔镜手术现在在全国三甲医院已经普及了,所以你问问主治医生哪种手术做的最多,我们做外科的有句老话“最熟悉的技术是对患者最好的技术”。第三、费用,也就是经济性。一般说来,微创手术肯定比开放手术要贵,主要是一次性耗材,贵多少要看疾病的种类和具体手术方式,整体上差别10000左右肯定是有的。比如腹腔镜,一次性的穿刺通道1500-2000(trocar,实在要没钱也可以选择反复消毒使用的)、腹腔镜超声刀2000-9000、腹腔镜标本袋300-500,好设备肯定会带来流畅的手术体验,降低手术难度,比如进口的某品牌超声刀凝血止血的效果远远好于某种国产超声刀(并不是所有国产的都不好用,我们不能打击国产品牌,实际上国产机械很多还是不错的),但最终有效止血还是要依靠术者的有效操作,也就是人、技术是最重要的,但没有设备神也不行。而开放手术,用的最多的电刀仅仅几百元而已。微创外科虽然能明显减轻病人的手术痛苦,减少手术所致的创伤,但与其增加的医疗费用相比是否物有所值尚存争议。最优化医疗多与高新技术密切相关,并不是任何医疗服务和每一例病人都必须应用高新技术。由于泌尿外科微创技术应用的设备都比较昂贵,进行治疗的成本也比较高,有必要根据不同人群的不同条件,将经济学评价引入到临床决策上来。比如机器人辅助肾切除、或者肾部分切除,目前单纯的机器人使用费用就是5万左右,不包括其他器械、材料、麻醉、手术费等。所以现阶段国内肾肿瘤手术最为普及的还是腹腔镜手术和开放手术。

我们讲微创,但并不是否认开放手术的地位和作用。从手术的发展史来看,比如对于肿瘤的微创手术,经历了开放手术----腹腔镜手术----机器人辅助腹腔镜手术的这一过程,未来可能会保留机器人手术和开放手术,淘汰腹腔镜手术,因为开放手术到任何时候都是微创手术的补充。,通过对国内泌尿外科临床实践进行较为全面和综合的分析便可发现,尽管目前微创技术“大行其遒”,但开放手术仍占据重要地位。一、开放手术还是泌尿系疾病常用的诊疗手段。二、开放手术是外科医生处理微创手术严重并发症的“最后手段”。三、开放手术和微创手术可以互相融合,共同促进。四、开放手术在外科临床教学中具有举足轻重的地位。腹腔镜手术可以提供更清晰良好的手术视野,但是如果没有开放手术的基础,没有对脏器位置、特点、血管神经走行有一个整体的详细把握,仅仅利用镜头放大的视野进行手术,无疑会增加手术风险,从而使得“微创”变为“有创”,甚至“巨创”。。所以,一个具体疾病选择做微创还是传统手术,要根据具体病情,患者自身状况、医生技术水平、医院硬件条件综合考虑后确定对患者最有益的方案而定。

参考文献:1、中国泌尿外科诊疗指南,人民卫生出版社,2014

          2、泌尿外科手术微创化与微创泌尿外科的再认识,中华泌尿外科杂志,2016

本文系刘光明医生授权好大夫在线(m.haodf.com/touch)发布,未经授权请勿转载。

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