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刘光明 三甲
刘光明 副主任医师
天津市第一中心医院 泌尿外科

无痛包皮环切是什么感受---------浅谈包皮环切术的

无痛包皮环切是什么感受---------浅谈包皮环切术的疼痛控制

包皮环切术是治疗包茎和有手术指征包皮的一种小而简单的手术,但对个人来说是一个重要的器官的手术,应该谨慎,力求精细。在有效完成手术安全、美观、创伤小、恢复快的预期目标之前,疼痛控制也是要考虑的问题。包皮手术虽然时间很短(依据手术方式的不同需要数分钟到数十分钟),但在手术期间的疼痛问题,尤其是那种锐性急性的疼痛,会给患者带来不适、不舒服、严重者甚至是痛苦的回忆。下面我将聊聊包皮手术的麻醉选择,围手术期的疼痛控制方法,无痛包皮手术的原理和实现方法。天津市第一中心医院泌尿外科刘光明

首先讲讲疼痛本身。术后疼痛是一种急性疼痛(对于包皮手术来说,通常病程小于1),是困扰外科手术病人的一个突出问题.传统包皮环切手术中,80%手术病人有比较明显的术后疼痛。即时是采用了一次性包皮环切缝合器,由于手术时间大大缩短,减少了缝合过程,水肿较轻,术后当天的疼痛数字评价量表也往往达到4-6分(满分10分,疼痛从轻到重为0-10分)。以往对术后疼痛的处理未能引起护理工作者的足够重视.病人也往往将术后切口疼痛视为术后一种不可避免的经历。随着现代手术观念的更新.术后急性疼痛引起了医生的重视,已将术后镇痛视为提高病人安全性、促进病人术后早日康复的重要环节.术后急性疼痛的处理已成为手术学的重要组成部分,有效的疼痛护理管理为及时控制和缓解术后疼痛提供了保障。

术后疼痛是机体在手术后对有害刺激的一种主观感受,是感受神经元产生疼痛感知、传播疼痛的感觉。也就是说疼不疼完全使患者的主观感受,术后麻醉药的药效作用消失后就会出现疼痛感觉,术后疼痛主要分为伤口痛、躯体痛、内脏痛三类。引起术后疼痛的常见致痛因素有化学因素和物理因素。化学因素包括内源性致痛化学物质和降低痛阈的化学物质。物理(机械力学)因素包括:水肿、肿胀、梗阻、牵拉、挛缩、张力、撕裂、感染、炎症、压力等。每一类型疼痛可由多种致痛因素作用引起,但多以某种因素为主。我们今天谈的包皮手术,术中疼痛主要来源于包皮的伤口锐性切割,术后疼痛来自水肿、勃起刺激、血肿刺激、以及伤口感染、分泌物的刺激。疼痛的多因素性增加了术后疼痛研究和管理的困难。

具体到包皮手术呢,疼痛阈值是因人而异的,在大多数情况下,对于一个成年男性,传统的包皮环切手术是选择1%利多卡因左阴茎根部阻滞,一般情况下用10ml就差不多了,绝大多数的患者在这个麻醉用药量上都是管用的,但是对于阴阜、皮下脂肪较多的患者、长期酗酒的患者或者酒量超强的人群、痛阈很低的人,就可能产生用药不足的情况,术中疼痛不可避免。由于包皮手术大多数人手术时间都不会很长,也有咬着牙也能坚持下来的。如果坚持不下来就比较棘手,追加麻醉用量,会增加水肿,甚至麻药反应,甚至误入血管引起心血管方面副作用;如果不追加麻药,就会出现瘆人的哭嚎声,带来非常不愉悦、痛苦的手术记忆。那么,如何有效地选择包皮手术的麻醉方法,做到微痛、甚至无痛来完成这个手术,避免给患者带来痛苦回忆和心灵创伤,就应该成为现在手术医师追求方向。

无痛!------包皮手术术中追求的目标

谈到无痛手术,就必须讲一讲包皮手术是如何麻醉的。包皮手术通常意义上是一个门诊小手术,因此大多数指南、诊疗规范、教科书、文献都推荐局麻来完成。具体麻醉方法有三类:

一、针头注射器针刺注入麻药  局麻药物最常用的是1%浓度的利多卡因。利多卡因最大安全剂量是每千克3mg,也就是说70kg的男性应该使用2%的利多卡因10.5ml

1、阴茎根部神经阻滞 利多卡因注射在阴茎白膜和阴茎深筋膜(Buck筋膜)间层面阻滞阴茎背神经(贴近下腹部的一面,也就是阴茎的上面阴毛附着处)。

2、阴茎根部环形阻滞麻醉:就是阴茎根部皮肤环形打一圈,麻药在阴茎深筋膜和浅筋膜之间层面。

3、皮下浸润麻醉 在需要做环切的皮肤切割线的近端,环形注射麻药于真皮下浅筋膜外层面。

4、阴茎背浅静脉穿刺后麻醉

5、阴茎海绵体麻醉

二、外用乳膏麻醉 就是阴茎头、包皮涂抹麻药的方法,最常见的是复方利多卡因乳膏,1-5岁的孩子用10g(一只),6-11岁的孩子用10g,作用时间达4个小时。不良反应是一过性皮肤反应,如皮肤灼热发红,但不严重,婴儿涂抹面积过大复方利多卡因乳膏的成分有丙胺卡因,有出现高铁血红蛋白血症的危险。

三、无针刺麻醉 利用一种无针注射器,采用高压射流原理,注射器前端是小孔,麻醉压入皮下,麻醉起效快,无注射后皮下淤青,特别是儿童更易接受。缺点是无针式麻醉注射器价格更贵一些。

四、静脉麻醉 分为基础麻醉和全肾麻醉 基础麻醉就是静脉给药使患者神志完全消失。一般适用于不能耐受局麻、不能配合、容易哭闹的婴幼儿,如氯胺酮。全身麻醉是需要进大手术室,由麻醉师、手术护士配合完成,需要麻醉机呼吸机等专用仪器设备,价格最高,术后需要复苏。

在这些麻醉方法里面,目前绝大多数医院通用的是常规注射器阴茎根部阻滞麻醉5.6岁儿童儿童多用静脉麻醉的方法。外用乳膏麻醉是可选方法。那么那种最有效?答案是对于成人来说,注射器麻醉一般针头刺入的痛感都是可以耐受的,只要术者对局部解剖熟悉,手术例数积累的足够多,经验够丰富,一般来说,麻醉效果都非常可靠。对于幼儿来说,最满意的是静脉麻,较大患儿可选用外用复方利多卡因乳膏麻醉。当然,很多医院包皮手术是由年资较低的住院医师来完成的,麻醉效果也良莠不齐,但总体上看,麻醉效果都能够使患者耐受手术。但对于儿童,单纯的注射器麻醉的方法可能就效果不好,患儿由于胆怯、紧张、害怕可能在针头刺入阶段就开始哭喊,影响麻醉的继续进行,也不利于术中情绪的稳定,所以年幼患儿多选用静脉麻醉,稍微年长的(8,9岁以上孩子)可选用外用乳膏涂抹麻醉的方法,充分的乳膏麻醉大多数患儿都可以达到手术的耐受程度。我之前做过一些成年男性,主要是20岁左右的年轻人,配合性好,单纯的外用麻药药膏也可以做到手术耐受性良好。最近两年多的时间里,我自己做的10周岁左右的儿童,都是采用了复方利多卡因乳膏外涂半小时后进行手术,术中必要时加细针(1ml针头)补充皮下麻醉的方法,大多数孩子都是能够做到术中不哭闹,但相当多的孩子在第一次也就是唯一的一次换药过程中会出现哭闹,也就是说术中镇痛是足够的,能够做到无痛手术,但术后换药时的疼痛还是需要考虑改进的。

不疼!术后的痛楚不可忽视

前面讲了包皮手术中的麻醉选择,那么接下来讲讲术后镇痛。术后当天很多患者在3-4小时麻药作用消失后会出现疼痛感,程度不一。痛评估主要是依照病人的主诉,而不是其他的客观指标,但病人年龄、性别、文化程度、民族、宗教等对疼痛的认识和忍受程度也各有差别。术后病人主诉切口疼痛,它往往与咳嗽、深呼吸、上下床和体位改变、长时间直立位走路、内裤过紧摩擦等活动关系密切。之前我在好大夫在线做过一个上百例的笔者主刀包皮手术患者术后的疼痛调查,大多数患者答复是手术疼痛仅3-4分,但术后当天疼痛达到5-6分,最严重的达到6-7分,但是在术后第二天,只有14%的患者仍有2-4分的疼痛感,绝大多数都在1-2分之间。也即是说,很多患者只需要当天进行镇痛。这种术后短期内疼痛有一些激发或加剧术后疼痛的可能因素有:①精神因素;如精神压力过重,极度悲伤或恐惧、性格忧郁;②环境因素:如闷热的天气、高分贝的噪音、强烈的光线、特殊的气味、污浊的空气、人多嘈杂的环境等;③身体因素:不良姿势、过度疲劳、低氧状态、药物作用等。包皮手术后的水肿、血肿,过早地长时间的直立位行走,频繁的勃起刺激等。尤其是频繁勃起,疼痛本身可诱发勃起,成为痛性勃起;而勃起后牵拉伤口的阴茎皮下丰富的神经感受器,会反过来加重疼痛的症状。处理方法是对症止疼即可,同时改善术后生活环境,保持身心放松,分散注意力。可通过躯体或精神上的活动,使病人转移对疼痛的注意力。胸痛时训练慢而规则的腹式呼吸,或闭上眼睛做深呼吸,或播放悦耳的音乐,创造欢乐的气氛,或与家属、朋友进行轻松愉快的对话等。保证良好睡眠和休息。避免长时间行走,最好术后当天卧床减轻水肿。水肿严重的可以口服消脱止缓解症状,有感染倾向的早期足量使用抗生素控制感染,同时伤口进行有效清创,减轻炎症造成的疼痛。镇痛药的使用之前我都是在手术时给患者开止疼药,但后来发现很多患者反应用不上,也就不常规开了,只对个别怕疼、痛阈较低的患者开非甾体类镇痛药物。常用的有散利痛,芬必得,再重的可以开可普洛芬口服片等。这种疼痛都是可控的,痛感较低的,和肾绞痛需要用到杜冷丁、吗啡等的那种疼痛不是一个级别的。

术后疼痛还有一个时间点就是术后换药过程。包皮环切缝合器需要在2-3天左右进行第一次换药,也就是拆除弹力绷带,裸露伤口的过程。在拆除伤口辅料的过程中,由于辅料和伤口渗血粘连,我都会很小心地使用碘伏或者三型安尔碘进行了浸泡软化辅料,再缓慢揭开,最大程度地减轻患者疼痛,但即使这样,也会由于辅料和伤口粘连,缓慢撕开过程中造成疼痛。有很多患者说这种疼痛比手术还要疼。这种拆纱布的疼痛都是一过性的,仅持续不到一分钟,处理方法是消毒水浸泡软化粘连组织,必要时提前口服止痛药。

包皮手术最后一个时间点就是延迟脱钉。指的是超过一个月的时间缝合器的钛钉仍未脱落,这用情况下就需要进行手工脱钉。这个过程一般是不会选择皮下注射麻药的,因为这样会引起水肿,钉子更加埋在水肿的皮下组织里看不见。我采用的是麻药乳膏外用的方法。而如果钉子完全闭合从外面看不见,必要时还要采用根部组织充分后再取钉,尽量减轻取钉造成的痛苦。当然也有不少患者反应,拆钉子比做手术疼多了。

包皮手术是一个门诊手术,但是只有小器官,没有小手术。比如,文献报道有做包皮手术麻醉时利多卡因混合了去甲肾上腺素进行麻醉,造成阴茎头术后的坏死;再比如,新闻报道,某家医院做包皮手术,术后患者进行某某光照射治疗,其实就是理疗,热疗的一种,出现疼痛症状时医师解释说术后正常反应,延误了治疗,造成阴茎大范围照射低温灼烧,最后不得已转院后做阴茎切除的灾难性后果。这些极端的例子都是错误地麻醉方法和忽视了疼痛的警示。手术是大事,决定需谨慎!麻醉和术后镇痛关乎一个手术患者的身心体验,千万不可忽视。最后祝大家身体健康身心快乐!提前祝大家2018春节快乐。

真诚赞赏,手留余香
刘光明
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