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卜庆云 三甲
卜庆云 副主任医师
徐州市中医院 介入科

深静脉血栓形成

    下肢深静脉血栓形成是常见病。此病可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等,严重损害劳动人民健康。

    静脉血栓形成所引起的病理生理改变,主要是静脉回流障碍所发生的各种影响。静脉血液回流障碍的程度取决于受累血管的大小和部位,以及血栓形成的范围和性质。静脉血栓形成后,在血栓远侧静脉压力升高所引起的一系列病理生理变化,如小静脉甚至毛细静脉处于明显的郁血状态,毛细血管的渗透压因静脉压力改变而升高,血管内皮细胞内缺氧而渗透性增加,以致血管内液体成分向外渗出,移向组织间隙,往往造成肢体肿胀。如有红细胞渗出于血管外,其代谢产物含铁血黄素,形成皮肤色素沉着。徐州市中医院介入科卜庆云
在静脉血栓形成时,可伴有一定程度的动脉痉挛,在动脉搏动减弱的情况下,会引起淋巴郁滞,淋巴回流障碍,加重肢体的肿胀。
    此外,在静脉血栓形成过程中,所引起的静脉本身及其周围组织的炎症反应,血栓远侧静脉压迅速升高,使静脉骤然扩张,因淋巴回流障碍造成下肢水肿,因静脉血栓形成而造成的动脉痉挛,使肢体处于缺氧状态,这一系列病理生理的变化,都能引起程度不等的疼痛症状。
在静脉血栓形成的急性期,当肢体六干静脉血液回流受到障碍时,血栓远侧的高压静脉血,将利用所有通常不起重要作用的交通支增加回流。如大腿上部和腹下部的浅静脉吻合支可通至对侧躯干,向上可通过腹壁至奇静脉和胸廓内静脉系统。在深部,吻合支可通过骨盆静脉丛抵达对侧的髂内静脉。这些静脉的适应性扩张,促使血栓远侧静脉血向心回流。
血栓的蔓延可沿静脉血流方向,向近心端伸延,如小腿的血栓可以继续伸延至下腔静脉。当血栓完全阻塞静脉主干后,就可以逆行伸延。血栓的碎块还可以脱落,随血流经右心,继之栓塞于肺动脉,即并发肺栓塞
    另一方面血栓可机化,再管化和再内膜化,使静脉腔恢复一定程度的通畅。血栓机化的过程,自外周开始,逐渐向中央进行。进行的程度参差不一。血栓退行性变化的发生,可能是血液内纤维蛋白溶酶发生作用的结果。也可能是细胞自溶作用和吞噬作用的结果。机化的另一重要过程,是内皮细胞的生长,并穿透入血栓,这是再管化的重要组成部分。在动物实验中,曾观察到2~5周即可导致静脉再通,但瓣膜已受损。临床观察中,发现再管化是一个漫长的病程,约需8~15年。机体的最后结果,将使静脉恢复一定程度的机能。但因管腔爱纤维组织收缩作用的影响,以及静脉瓣膜本身遭受破坏,使瓣膜消失,或呈肥厚状粘附于管壁,从而导致继发性深静脉瓣膜机能不全,产生静脉血栓形成后综合征。
    下肢深静脉血栓如果不及时治疗,血栓长期存在就会引起一系列的并发症,那么,下肢深静脉血栓都有哪些并发症呢?
    肺栓塞——在下肢深静脉血栓形成的早期,血栓比较松脆,易在数天内发生脱落,尤其是髂—股静脉脱落的血栓,体积较大,可以堵塞肺动脉主干及其分支,临床表现显著,易导致呼吸循环衰竭,甚至猝死,来自小腿肌肉静脉丛的小血栓一般不会严重侵扰肺循环,但偶尔也能产生致死性肺栓塞
   下肢浅静脉曲张——下肢深静脉血栓发生后,血液因静脉阻塞而不能回流,肢体静脉系统严重淤血,血液回流须经次级静脉血管,出现下肢浅静脉扩张或曲张,并可使细小静脉充盈扩张,浅静脉曲张是深静脉血栓形成后继发的机体代偿反应,曲张静脉可因血流缓慢而合并感染导致血栓性浅静脉炎。
   下肢深静脉瓣膜功能不全——在血栓机化和再通的过程中,深静脉瓣膜遭受破坏而丧失正常功能,导致血液倒流,下肢深静脉瓣膜功能不全的症状有下肢乏力、酸胀不适,可有小腿肌肉抽搐,症状在午后、行走时加重,晨起较轻,抬高患肢可缓解。
   足靴区皮肤色素沉着——淤积性皮炎是由于下肢静脉系统长期处于高压瘀滞状态,浅静脉长期代偿扩张等造成静脉瓣膜功能丧失,进一步加重淤血,局部静脉压增高,血管内液体长期大量外渗而引起严重的组织间质水肿和组织缺氧,因此导致广泛间质性纤维性变,皮肤和皮下组织致密变硬,毛细血管压力增高和长期瘀滞会发生小腿的出血和色素沉着。
    慢性淤血性溃疡——由于下肢处于静脉高压瘀滞状态,部分组织出现间质性水肿,压迫毛细血管和细小动脉使皮肤和皮下组织血供减少,同时伴有静脉瘀滞性血氧含量减低和代谢产物堆积,局部组织循环代谢障碍,皮肤和皮下组织较薄,皮肤破裂,形成溃疡多位于踝部内侧,易继发葡萄球菌或链球菌感染伴疼痛、渗液等。
    下腔静脉堵塞综合症——多因下肢深静脉血栓向上蔓延所致,其次盆腔静脉血栓形成,由于堵塞平面多位于肾静脉平面的远侧,所以其临床表现主要是双下肢深静脉回流障碍所致的症状如双下肢肿胀、沉重、浅静脉曲张或扩张、生殖器浅静脉扩张。若病变累及肾静脉或以上平面,肾功能障碍而表现腰痛、肾脏肿大,严重者可有蛋白尿、血尿,若病变累及肝静脉或以上平面,可有布加氏综合症表现,预后较差。若病变在上肢,可累及腋—锁静脉及肱静脉,血栓蔓延致上腔静脉。
   淋巴水肿——长期的静脉功能不全和淤血,肿胀常导致淋巴管炎症,静脉水肿和淋巴水肿同时存在。
    治疗上要及时介入置管溶栓治疗,使深静脉血栓完全消融,恢复正常生理状态。
卜庆云
卜庆云 副主任医师
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