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赵敏 三甲
赵敏 主任医师
河南中医药大学第一附属医院 脑病科

痛风可防更可治

认识痛风

痛风是先天体质、后天饮食和生活环境等因素,共同造成血液中尿酸浓度过高结晶,并与免疫系统共同引起的突发性关节炎河南中医药大学第一附属医院脑病科赵敏

痛风常是因为血中尿酸浓度过高造成尿酸结晶沉积,再加上某些突发的状况如饮酒,激烈运动,暴饮暴食,生活压力,习惯改变等所诱发。

痛风俗称帝王病,历史上有许多名人与君主常会罹患痛风而得名。痛风狭义的说,是血液中尿酸过高所引起的突发性关节炎。但以广义来说,痛风是高尿酸血症中的一个症候,当高尿酸血症完全表现出来时,常常会有如下的发展步骤:

1. 血中尿酸含量过高。

2. 尿酸沉积身体组织器官,包括肾脏,心脏,血管,造成慢性损伤。

3. 尿液中尿酸浓度增加。

4. 痛风发作:反复发作,具有特性的关节炎痛风石形成,并造成关节变形。

5. 尿酸沉积,引起肾病变,功能障碍。

6. 尿酸性尿路结石。

7. 尿酸沉积,引起血管硬化,高血压,心脏病,中风。

痛风是一种神奇的疾病。痛风因其没有预警征兆,发作时来得快,消散时也快,来去如风而得名。痛风也因发作时疼痛而得名,严重时连走路都有困难,甚至口风吹过都痛不堪言。痛风发作即使不治疗,也会在数天内自然消散痊愈,甚至不留痕迹。也因为如此,使痛风患者在吃了草药或拜神几天后,发现不痛了,就以为没事了,因而失去警戒心不去管它,而可能导致更严重的并发症。痛风好发於三十五至五十五岁男性,男性与女性比率为二十比一。 百分之八十大部份的痛风患者没有痛风家族史,只有约百分之二十少部份的痛风患者有痛风家族史。

痛风具有先天体质倾向,但百分之八十不是遗传来的。没有痛风体质的人,不容易因饮食过度或生活紊乱而引起痛风。但若有痛风体质的人,是可以透过生活饮食控制来减少或预防痛风的发病。

目前的医学,除了极少数人发现有痛风潜在基因外,百分之九十九以上的人,还无法预先诊断出是否具有痛风先天体质。但六十岁以上的人,若从未患痛风或高尿酸血的人,可以说是没有痛风体质的人。以下观点被广泛认可:

痛风是血液尿酸过高症的一种表现

l  百分之九十五痛风患者,血液中尿酸浓度都大幅超过正常范围。

l  尿酸突然升高常常是痛风发作的前兆。

l  尿酸过高并不等於痛风:尿酸过高中只有十分之一会得到痛风,其余的人终其一生可能都没有任何痛风症状出现,故两者不可混为一谈。

l  尿酸过高也不一定马上会得到痛风,它和尿酸浓度高低及累积时间长短有关。一般而言,尿酸值愈高越容易得到痛风。尤其每百毫升血中尿酸持续超过九毫克者,有百分之七十到九十的机会会得到痛风。尿酸过高持续时间越久,越容易得到痛风。一般而言,最少二至三年,但通常需要五到十年才会出现痛风急性发作症状。

l  非常容易控制(治疗) :控制(治愈)率在百分之九十八以上。万一痛风发作也不用过度担心,目前已有效果非常良好的药物可以治疗痛风

l  罹患痛风,最重要的是先找出痛风的原因。首先应该做适当的检查,来找出痛风的原因及是否有相关疾病(痛风虽然是一种病,但也有许多疾病或情况会造成痛风,应该一并加以治疗),并与医师讨论何时开始使用降尿酸药物,长期耐心接受治疗是克服痛风唯一的途径。

致病原因

临床上痛风可以分为原发性和续发性两种。所谓续发性痛风就是因肥胖,药物[如服用利尿剂,阿斯匹灵,抗结核药物],血液疾病,肿瘤或肾脏机能不佳等引起尿酸过高所造成的痛风,这些原因去除之后尿酸值通常会回复正常,所以应先找出痛风的原因。 而原发性痛风则没有上述原因,并且占绝大多数(百分之九十以上)好发於男性,男性与女性比率为 20:1(即女性只占 5 %)。约 25 % 痛风患者有痛风家族史(各国报告范围为 8-30%)。 约 20 % 痛风患者合并尿路结石(各国报告范围为 10-25%)。

患者的发病年龄有年轻化倾向,可能与日渐丰盛的饮食有关,宜从小养成良好健康的饮食习惯,尤其是家族中有痛风者,应及早改变饮食习惯。

引起急性痛风发作的诱因:啤酒,内脏,海鲜最为常见,豆类则少见。啤酒本身嘌呤含量虽然不高( 2-5mg /100ml),但它含有较多Guanosine,且酒精[乙醇]在体内会加速ATP代谢产生尿酸,其代谢产物-乳酸可以抑制尿酸由肾脏排泄,故容易引起痛风发作。

简单地说,高尿酸血症形成的原因,就是人体内尿酸生成速率大於排放速率,而使尿酸积存在血液中。正常人体内,每天从分解的细胞或细胞活动中,代谢含嘌呤物质,生成尿酸五百毫克,从饮食中获得一百毫克,每天进入血液中的尿酸总计约六百毫克。每天从肠道细胞直接排到肠道中约一百五十毫克,由肾脏过滤转化混合尿液,排出体外约四百五十亳克,每天排出也是约六百毫克,如此维持一种正常稳定的平衡状态。如果进入血液的尿酸过多或排出的过少,或者两者都有时,血液中的尿酸就会蓄积增加,而形成高尿酸血症。

一般人从报章杂志断章取义,总以为饮食不当,嘌呤(嘌呤)食物摄取过多是痛风的主要原因。其实饮食获得的尿酸,主要来自动物组织细胞中的嘌呤分解物,一般人饮食中每日嘌呤含量为六百至一千毫克,但每天从饮食经消化吸收,而真正获得的尿酸,大约是八十至一百二十毫克间,对血液中尿酸含量的多寡影响不大,并不是形成高尿酸血症的主要原因。根据研究结果,最严格的低嘌呤饮食只能降低血清尿酸值每百毫升一。○毫克,以及每日尿液尿酸排出量二百到四百毫克。但是,对高尿酸患者而言,食物中的嘌呤是会刺激尿酸的生成,因此避免摄取过多嘌呤含量高的食物还是很重要的。因为控制嘌呤的摄取,虽然影响尿酸的数值有限,但是由於尿酸盐结晶的特性,一次摄取大量高嘌呤的食物,却往往是诱发痛风急性发作,而半夜送急诊室的主要原因之一。

从生化学研究,尿酸是嘌呤的代谢产物,而嘌呤是由人体细胞自行分解胺基酸制造合成的含氮物质,嘌呤是人体细胞基因,去氧核糖核酸DNA的主要成分,缺乏嘌呤细胞将无法复制分裂增生。嘌呤也是细胞制造讯息者,核糖核酸RNA的主要成份,缺乏嘌呤细胞将无法生产蛋白质与荷尔蒙。另一方面,嘌呤也是细胞内能源携带者,腺甘三磷酸ATP的主要成分之一,缺乏嘌呤细胞将无法运送使用能量。嘌呤也是细胞粒腺体制造ATP媒介物,菸碱酸辅酶NAD的成份,缺乏嘌呤细胞将无法制造利用能量。换句话说,嘌呤是身体细胞生长与能量代谢不可或缺的物质,但是多余,废弃或闲置的DNA,RNA,ATP与NAD会被分解,其中嘌呤成份会分解成尿酸,排至血液中。正常情况下,这些含嘌呤物质每天分解产生五百毫克左右的尿酸,然而某些情况下,如大量细胞死亡或无氧代谢时,将产生过多的嘌呤分解物,也是造成血液中尿酸大量增加的主要原因。

人体所有的活动包括运动,思考,消化,排绁,乃至组织细胞内生产制造蛋白质,分泌荷尔蒙,分裂增生等等,都需要能量。这些能量都来自腺甘三磷酸ATP释出一个磷酸分子,转化成腺甘双磷酸ADP时,同时释出能量供应细胞活动需要。腺甘双磷酸ADP会从粒腺体中,再获取能量转化回腺甘三磷酸ATP,如此循环不断供给细胞活动需求。然而当细胞活动能量需求过大,或粒腺体生化能量供应不足状况下,细胞内已无腺甘三磷酸ATP供给能量时,腺甘双磷酸ADP会转化成腺甘单磷酸AMP,释出能量供给细胞活动需求,而腺甘单磷酸却只能再继续分解成尿酸,水,二氧化碳等废物。

菸碱酸在人体内转变成菸碱醯胺后,与磷酸,核醣及嘌呤结合成菸碱酸辅酶NAD,用以在醣类,脂肪,蛋白质转换中获取能量,供应粒腺体制造腺甘三磷酸ATP,提供细胞活动所需的能量。菸碱酸缺乏会引起癞皮症,末稍血管收缩,忧郁症候,但过量的菸碱酸将促进菸碱酸辅酶NAD的大量合成,分解后将会产生尿酸副产品至血液中。

肠道中如果宿便过多,害菌丛生,药物毒害,都容易引致肠道细胞机能障碍衰弱,影响肠道细胞正常排出尿酸,它的影响不如饮食那般急速明显,但长期效应常常比高嘌呤饮食影响更大。

肾脏是人体过滤血液排除废物的主要器官,肾元是肾脏基本机能单元,一个肾脏包括约一百万个肾元。每个肾元单位由肾小球,肾小球囊与肾小管组成。血压迫使血液中小於○。○三微米,约为红血球直径的二百五十分之一,的微小物质随同血水透析到肾小球囊,形成原尿。原尿再流经长长的肾小管,被选择性地吸取回收水份,葡萄糖,钠钾铁等离子,及小分子蛋白质。相对的,剩下来的尿素,尿酸,乳酸,酮体,肌肝酸等代谢废物会与浓缩水份一同排流至集尿管,经膀胱排放体外。

基本上,肾脏里是利用物理性薄膜渗透原理,从血液透过肾小球壁制造原尿,由肾小球中的血液与肾小球囊中的原尿,两者间水溶液的压力,分子浓度,离子梯度,与酸碱差值,决定各种物质的透析量。肾脏在人体中除了与肝脏同样负担新陈代谢的角色外,尚须维持体内水份,电解质及酸碱的平衡。因此乳酸,酮体,肌肝酸等酸性物质,甚至於其他分子都会与尿酸形成竞争现象,而高浓度的钠钾钙等碱离子会留滞酸性代谢物质的排放。

虽然临床医学统计,高尿酸血症患者中尿酸排出不足者占有百分之九十,然而从病理学研究,血液中尿酸过高时,会沉积在肾组织细胞与肾小球血管,造成肾机能障碍,影响尿酸排出。根据临床统计,高尿酸血症患者若尿酸控制不良,肾机能障碍第一年发生率约百分之三十五,第二年发生率约百分之五十五,第五年发生率约百分之七十。是故多数尿酸排出不足者,其原始原因仍极有可能是血液中尿酸过高造成。但无论如何,高尿酸血会造成肾机能障碍,肾机能障碍会使尿酸排出不足,又造成高尿酸血,如此形成交互影响恶性循环。

痛风管理

痛风病人的一般处理原则,乃在控制其急性及慢性的发作,并预防痛风石的沉积,其治疗是以药物及饮食为主。

药物治疗:非类固醇消炎药及秋水仙素有消炎,止痛的作用;其他的药物则以抑制尿酸形成或促进尿酸排泄为主。使用秋水仙素可能有腹泻的副作用,减轻药量可使腹泻好转,故不用担心。

运动:剧烈运动会使出汗量增加,尿酸由小便之排出量减少;运动后所产生的乳酸亦会阻碍尿酸的排泄,故痛风患者应避免剧烈的运动。

多喝水:每天喝 3000-4000西西以上的水份,能帮助尿酸的排泄。

避免摄取高嘌呤类食物:内脏,海产类,肉汤,鱼肉类,乾豆类,香菇,养乐多,发酵乳,胚芽类等都是高嘌呤类食物,应尽量避免少吃,以减少尿酸的形成。 避免喝酒:酒在体内代谢后会影响尿酸的排泄,引起痛风,故应尽量避免喝酒。 如果能遵守医师的指示服药病注意自己的体重及饮食,将能更有效地控制痛风

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