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蔡伟程 三甲
蔡伟程 副主任医师
厦门大学附属中山医院 肾内科

吃了降压药,血压为什么还会控制不好?

慢性肾脏病患者中高血压的知晓率和治疗率已经较高,大约达到80%以上。但血压的控制率较低,即使以140/90mmHg为目标,血压控制率也仅有1/3,如果以130/80mmHg为标准,控制率更低,大约只有14%。很多患者血压控制不好是有特殊原因的。
1.生活习惯:这是最常见的问题。
(1)没有做到低盐饮食。低盐饮食对于控制血压很重要,甚至对控制蛋白尿也有一定好处。那什么是低盐饮食?我们一般要求每天盐的量控制在6g以下。这是个什么概念呢?一个去掉胶垫的啤酒瓶盖的盐就大约是6g盐(平啤酒盖上沿,而不是堆得冒尖的状态)。不过,可不是只有食盐才算盐,我们其实是要限制钠的摄入,生活中有很多看不见的“盐”,很多调味品,比如鸡精、味精、酱油、黄酱、番茄酱里都有盐,咸菜、腌肉等等里面也有大量的盐。所以,所有的盐都应该算上。怎么知道盐控制的好不好呢?我们可以查一查24小时尿钠排泄量,如果低于100mmol/天,那么盐控制的就不错。

(2)对于超重和肥胖的患者,血压控制也相对困难,这时候改善生活方式,适当运动,控制饮食,降体重就非常重要也非常必要。也就是说除了药物治疗,非药物治疗其实对于控制血压也很重要。
(3)过度焦虑、大量吸烟、酗酒、缺乏运动、睡眠欠佳等等也会影响血压,如果有这些情况的患者也应注意改善。
2.还有一部分患者,特别是蛋白尿量比较大的患者和肾功能异常、出现少尿的患者,体内蓄积了多余的水分,这个时候如果不去除多余的水分,血压的控制就很难理想,这个时候,就都是水多惹的祸。因此,这样的患者需要控制水的摄入量,包括汤、粥、水果等等,另一方面可以加用利尿剂,严重的情况甚至需要通过透析去除多余的水分。
3.也有些时候,患者有一些特殊疾病,比如肾动脉狭窄,这时候血压就可能很难控制,如果的确是药物无法控制的情况,手术或介入治疗解除狭窄后血压可能就比较好控制了。再比如患有睡眠呼吸暂停综合征、嗜铬细胞瘤等等疾病的患者也会出现血压难以控制,这时就需要去相应科室诊治上述疾病。
4.有一些患者使用了影响血压的其他药物,比如糖皮质激素、环孢素、促红细胞生成素等等,在使用这些药物期间,如果血压比以前高,降压药就需要随之调整。

5.当然,还有一部分患者的确是需要多种药物联合治疗,甚至需要的药量比较大,在没有给够药量或药物的时候,血压控制就不理想,这时我们要根据患者对药物治疗的反应,逐渐调整药物。在肾脏病引起的高血压(也就是肾性高血压)中,需要联合用药以及较大剂量用药的情况是比较常见的。另外,大部分患者冬天的血压控制会比夏天差一些,所以很多患者冬天需要增加降压药。
因此,服降压药后血压控制不好,需要积极查找原因,有针对性的调整生活方式和治疗方案。

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蔡伟程
蔡伟程 副主任医师
厦门大学附属中山医院 肾内科
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