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气腹CT腹膜腔成像检查促进粘连性肠梗阻的手术治疗

发表者:蔡晓军 人已读

关键词:

人工气腹,CT腹膜腔成像,粘连性肠梗阻,放射性肠炎,诊断,腹腔镜粘连松解术

粘连性肠梗阻是腹部术后恼人的远期并发症,常以顽固性的机械性小肠梗阻间断性发作为临床特点。由于预防腹腔粘连尚无确切有效的方法,制约了松解粘连的手术治疗积极性,临床多采用非手术治疗,引发肠道梗阻的病理基础未除,致病程持续症状反复,严重影响患者的生活质量,成为棘手的临床难题。腹腔镜外科既能完成粘连松解的预期目标,又显著减少腹壁创伤,将术后再粘连的风险降至最低,为解决这一难题展现出诱人的前景。然而腹腔广泛弥漫性粘连、梗阻急性期膨胀淤张的肠袢,腹腔镜手术的效能大大降低,且有相当的风险和安全隐患。克服这一技术瓶颈的关键,就是术前充分掌握腹腔整体概况和粘连的相关信息,使腹腔镜粘连松解术实施方案具体且有针对性,从而促进和改善粘连性肠梗阻手术治疗的现状。我院自2007年初创建气腹CT影像诊断腹腔粘连的检查方法,继而完善成气腹CT腹膜腔成像技术,用于粘连性肠梗阻的临床诊疗,取得明显效果【1】。现报告两例典型病例如下:

1 病例报告

例一,女性,49岁,ID号:31681722019-4-14入院。腹痛腹胀恶心呕吐肛门停止排便排气反复发作2年余,再发一周。10年前曾行剖腹产及宫颈癌根治切除,术后完成全疗程的放疗及化疗。查体:消瘦,轻中度营养不良。腹部中等均匀膨隆,下腹正中见纵向手术瘢痕,全腹软无压痛,未触及包块,肠鸣音活跃。晃动腹部,可闻及肠腔振水音。立位腹平片:腹部见多个扩张肠气影,可见液气平面。入院诊断:不全性肠梗阻,术后腹腔粘连,放射性肠炎。梗阻动因是腹腔粘连,抑或是放射性肠炎,或者二者兼为,临床甚难鉴别。禁食输液治疗,两日后腹胀有所减轻。局麻下右下腹18号直刺套管针穿刺,经外套管腹腔注气2000ml。人工气腹后腹部显著膨隆,行螺旋CT平卧、左右侧卧和俯卧位扫描,完成腹膜腔成像检查。确认腹膜腔完整充分,中上腹多处扩张的梗阻小肠肠袢,下腹部脐耻连线中点处单一肠袢与前腹壁锐角粘连,粘连两端肠袢呈180°反转扭曲,近端肠腔膨张,远端的中后段回肠及回盲部空虚塌陷。侧卧俯卧位小肠肠袢及系膜移动性良好,未见明显形态异常。2019-4-18全身麻醉下腹腔镜探查,行腹腔粘连松解术。闭合法脐上建立气腹及观察孔,左下腹腹直肌外腹壁上下分置操作孔。术中所见和腹膜腔成像检查完全一致,腹膜光滑无结节,距回盲部120cm处回肠肠袢与下腹壁呈束状腱索样粘连,肠袢反向拧转,为唯一梗阻点。中下腹小肠肠壁普遍轻度增厚,稍显硬韧,色白少光泽,符合放射性肠炎改变(见图567)。电勾切断腹壁粘连腱索,将肠袢粘连完全游离,使之恢复自然顺畅状态。术后6小时下床活动,腹部胀感消失,肛门排气。进食自此顺畅,无术前的胀满不适。立位腹平片复查,扩张的肠气影已消失。2019-4-24痊愈出院。

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1、腹膜腔成像冠状位图展示例一中上腹多个梗阻扩张肠袢,下腹单一肠袢腹壁成角粘连,远近端肠袢呈180°反转扭曲。

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2、腹膜腔成像水平位图展示例一单一肠袢与下腹壁粘连。

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3、腹膜腔成像矢状位图展示例一梗阻及粘连肠袢。

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4、立位腹平片显示例一术前阶梯状气液平。

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5、腹腔镜下例一肠袢腹壁粘连,肠壁普遍发白,略显僵硬,为放射性肠炎表现。

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6、继续松解例一肠袢的肠壁间粘连。

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7、腹腔镜下例一粘连梗阻肠袢的松解最终效果。

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8、例一术后立位腹平片复查阶梯状气液平消失。

例二,女性,61岁,ID号:31898632019-5-8入院。间断性腹痛、腹胀发作2年余,多达10余次,最近一次发生半月前,均诊断为粘连性肠梗阻,经进食、输液、胃肠减压等治疗缓解。其间胃镜、肠镜、腹部CT检查未见异常。患者进食后感腹部胀满不适,作流质饮食,二便基本正常。2014年行卵巢癌根治术。查体:消瘦,轻度营养不良,腹部平坦,脐耻间见纵向切口瘢痕。入院诊断:粘连性肠梗阻(缓解期)。2019-5-9气腹CT腹膜腔成像检查,显示腹膜腔完整充分,右侧腹壁单一肠袢粘连,远近端肠袢口径差异明显。2019-5-13全麻下腹腔镜探查,松解肠袢腹壁粘连,继而松解肠壁粘连瘢痕,使之顺直畅通。未发现余处病变。术后胃肠功能顺利康复,进食无复腹部不适胀感,2019-5-21痊愈出院。

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9、腹膜腔成像的例二肠袢腹壁粘连。

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10、腹腔镜下例二自腹壁松解的粘连肠袢,远(图右)近(图左)端口径、肠壁厚度和光泽存在明显差异。

2讨论

2.1粘连性肠梗阻的诊断

粘连性肠梗阻为机械性小肠梗阻最常见类型,依据症状体征和影像资料诊断多无困难,然而肠梗阻的手术治疗涉及梗阻的病因和具体类型、梗阻点确切部位、形态特征等因素的判定,术前充分获取并非易事。腹腔粘连和正常组织同质,且不具备容积异常的病理特点,使其影像检查难以实现【2】,腹部CT发现肠袢口径显著变化的梗阻移行段,是判定肠道梗阻点所在的重要证据。两例患者均有下腹部手术史,梗阻的发生和进食的关联性非常明确,渐次加重。已无法承受正常饮食,只能少量流质分次摄入以维持营养。肠梗阻发作期状况和治疗转归基本雷同,非梗阻期各项检查均无异常发现,病程长,病情基本稳定。上述特点,均支持粘连性肠梗阻的病因诊断。例一尚有盆腔放疗病史,远期有慢性放射性肠炎的可能,同样可表现为肠梗阻反复发作,若无直观的腹腔镜检或剖腹探查,甚难确定其严重程度和范围。临床拟定的腹腔粘连、慢性放射性肠炎,皆是或然性的概率诊断,其导致梗阻的直接证据尚待确认。这两类肠梗阻的手术治疗均有其复杂性和风险性,粘连的部位、范围、结构类型,放射性肠炎病损程度和范围等信息,和术式选择、疗效密切关联,上述相关问题不能术前明确,探查性质的手术预案,必然增加手术治疗的不确定性风险。

2.2腹腔镜粘连松解术的长处和短板

粘连性肠梗阻除腹腔粘连外,肠管本身多无病理改变,一旦解除粘连对肠腔的束缚,肠袢舒展顺畅,即可获得满意疗效。腹腔镜粘连松解术,兼有腹腔粘连检视和手术松解的诊疗双重功效,镜下操作相对简单安全,无需切取标本。相较传统剖腹手术,具有视野广阔,对腹腔干扰少,腹壁创伤小等优点。其中局限性索带状粘连的松解,最能体现微创手术的优越性价比。然而梗阻急性期实施腹腔镜粘连松解术,仍视为相对禁忌证,普遍以中转开腹术为补救措施谨慎实施。其原因1、肠管弥漫扩张,腹腔空间有限,镜下观察和操作无从施展。2、梗阻扩张的肠管壁薄弱脆,手术操作易于造成意外损伤的高风险。3、术前无法掌握腹内粘连具体信息,在病例选择、手术入路、寻查处置病变方面,有难以回避的风险。一旦涉及广泛且致密的腹腔粘连,腹腔镜下粘连松解,工作量大难度高,创伤性显著增加【3】,有较高的术后炎性肠梗阻、粘连再发率,临床处置难称尽善尽美。

2.3气腹CT腹膜腔成像检查原理和效用

以人工气腹为造影手段,和多排螺旋CT扫描相结合的气腹CT腹膜腔成像检查,显著改善了腹腔组织器官的空间对比和密度对比,奠定了腹腔结构的理想成像基础【4】。经GE软件VR程序处理,可建立气腹空间的可视化模型。平卧、左右侧卧和俯卧位的联合扫描,大网膜、系膜小肠及肠系膜等可游离移动脏器在气腹空间的自由重力位移,使得气腹空间涵括腹膜腔全域,从而获得盆腹腔的全像显示。立体成像的气腹空间全景模式为腹腔粘连、机械性肠梗阻等病变的诊断,提供优质的形态学证据。例一患者粗大扩张的梗阻肠管、下腹腹壁单一的肠袢粘连,直观呈现。粘连肠袢远近端180°的反向拧转,近端扩张远端塌陷,口径变化显著,为典型的梗阻移行段肠袢的特征,这一机械性肠梗阻影像诊断的金标准,传统影像只能提供晦涩难认的截面图。依据肠管的形态、柔韧性和移动性大致正常,腹膜腔成像判定放射性肠病病损程度较轻,排除其为梗阻因素,亦为腹腔镜检所证实。例二为粘连性肠梗阻缓解期患者,腹膜腔成像检查更好地展示出腹膜腔的概貌,粘连的部位、结构和形态,缓解期粘连远近端肠袢的口径差别,虽然远较例一为轻,仍揭示出粘连和梗阻发生的因果关系。两例粘连性肠梗阻腹腔镜粘连松解术,均精准顺利地完成,疗效确切,腹膜腔成像检查是促成适宜病例制定确定性手术预案的关键。

2.4术后粘连性肠梗阻诊疗的临床展望

气腹CT腹膜腔成像检查,全面展示腹腔形态特征,腹腔粘连表现为穿越气腹空间的抗重力位移的异常结构,得以直观呈现,使其影像诊断取得实质进展【5】,有力地促进了术后腹腔粘连的临床研究。粘连性肠梗阻临床疑似病例,有了择期检查、择期手术的可操作性,从而扬长避短,回避梗阻期实施腹腔镜手术的诸多弊端。腹腔粘连相关信息的准确获取,使得手术对象精准选择,微创手术的精准设计、术后疗效的精准评价,皆成为可能。气腹CT腹膜腔成像检查操作简便安全,可替代腹腔镜检,作为术后随访复查工具,揭示术后腹腔粘连发生发展过程,有助于深入了解其和腹部消化道症状、肠梗阻发作关联关系的疏理,丰富并加深粘连性肠梗阻的临床认识。

参考文献:

1.蔡晓军,韩承新,叶道斌,等.微创诊疗术后肠粘连45例报告【J】.中华外科杂志,2009,47(12):950-951.

2.蔡晓军.肠粘连的诊断现状【J】. 武警医学, 2008,19 (4):356-358

3.杜燕夫,渠浩.腹腔镜手术治疗肠梗阻技术难点及对策【J】.中国实用外科杂志,2015,35(5):469-499

4.蔡晓军,韩承新,叶道斌,等.术后肠粘连气腹造影的螺旋CT影像特征及其临床价值 【J】.中南大学学报(医学版),2010,35(5): 487-494.

5.蔡晓军,贾元利, 史宏志,等.气腹造影螺旋CT影像技术在有腹部手术史患者腹腔镜手术中的价值【J】.中国微创外科杂志,2013, 13(1):42-45

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2019-05-28