术后肠粘连诊断的“三世因果”

术后腹腔粘连是腹部术后腹腔内脏器与腹壁、脏器与脏器相互间由于手术创伤、异物存留、感染等因素发生在腹膜表层的异常纤维连接，粘连器官本身结构功能无异常。术后腹腔粘连可保持“静止”状态无任何症状，也可引起程度不等的病痛而称作“肠粘连”。 肠粘连问题由来已久，其诊断和治疗一直是临床的棘手难题。慢性盆腹痛、消化道功能紊乱、机械性小肠梗阻发作、女性继发性不孕症、增加再次腹腔手术难度是术后肠粘连引发的临床不良后果。因其临床表现差异巨大，尚无统一的理论阐述其发病机理。面目模糊的术后肠粘连，无论手术或非手术治疗，较难获得满意疗效。

术后肠粘连临床症状千差万别，而几乎没有多少阳性体征，检查也说不出个所以然，这其中夹杂了许多功能性疾患。其临床诊断的一个共性弊端是不求甚解，简单粗率，层层相因。归因不明的腹部症状，若是患者有腹部手术史，术后肠粘连就成了最好的遁词。其后各级诊疗机构往往因循失察，不作认真辨析的艰苦努力，结果众口铄金，使一个应景的托词，变成患者心中强烈的执念，在理性诊疗的道上越走越偏，由此发生误诊误治的不胜枚举。建立术后肠粘连的严谨正确诊断，要细致地考察粘连形态和相关症状间的对应关系。术后肠粘连概括起来有前世、今生和来世的三个阶段，临床研究需认真辨析肠粘连的“三世因果”。

以先前手术为时间节点，与其相关的问题，属于术后肠粘连患者的前世。除少数人的盆腹腔意外创伤、剖腹产、计划生育的输卵管结扎手术外，手术不可能无缘无故进行，其相关的病症、临床诊断、诊断依据的充分性、手术治疗的指征、手术方式及实施过程的顺利与否，手术治疗对该病症的确切性，术后病症的缓解或痊愈状况，包括手术本身的后遗症，诸多环节都要严格审查，一一分析。要确认术前的病症是什么，在手术治疗后有无缓解，是否持续或是复发，有无误诊误治问题。如腹部肿瘤术后，要首先排除肿瘤残余或复发的可能，肠镜和胃镜等直观性检查是必不可少的。其次是原发病手术治疗的有效性问题，如右下腹慢性腹痛的阑尾切除术、便秘的结肠部分切除，本身就有较大的临床或学术争议。还要考虑手术治疗本身产生的不适和异常，如胃、胆手术后的餐后饱胀、消化不良和胃肠功能紊乱。手术其他并发症如手术切口愈合异常也会产生慢性疼痛，术后腹腔迁延性感染灶的存在，都使得诊断扑朔迷离。

术后肠粘连现有症状的逐一鉴别和排他性分析，是术后肠粘连今生考据的主要内容。首先需限定相关症状是腹部术后才出现，要充分了解症状发生和先前手术的时相关联程度，分析腹痛的性质、部位和规律特性等，判断术前的问题已解决，和现有症状无关，确定粘连前世的内容已完全翻篇。粘连牵拉性腹痛，腹痛定点较明确，常呈现特殊体位、肢体运动的关联性。而小肠道传输障碍性腹痛，常和饮食相关，进食不易消化食物，冷食、多食易发作，有食停憋胀感、腹部鼓包、窜气现象，肛门排气后有显著缓解等特征。要分析发生肠梗阻的症状、病程持续时间、典型症候时客观影像学检查结果、干预处理措施及转归、梗阻反复发作的间期，严重程度是否变异等。认真排查是否有新发的腹部疾患，如胃肠道妇科肿瘤术后进行盆腹腔放化疗本身造成的并发症。

术后肠粘连患者可呈现间歇性发病正常状态或持续的慢病状态。除了摄入受限致轻度营养不良外，临床检查少有阳性体征，各项辅助检查结果基本正常。若是有发热、炎症、黄疸、腹水、包块、消化道出血、腹泻等症，有肝肾功能损害及腹部和消化道外的症状，术后肠粘连的诊断可基本排除。术后短时间出现的非特异性症状，往往有多方面的因素叠加，一时难以确认。随着时间的流逝，许多干扰因素得以排除，病症特点更加明晰，粘连组织的炎症反应基本消退，适宜手术干预，因此推荐手术1~2年后才进行肠粘连的针对性诊疗。在明确粘连的部位、范围、结构组成后，进行适宜的腹腔镜粘连微创松解术，方可取得较理想的结果。

术后肠粘连临床案例差异巨大，许多患者腹部手术还未愈合，住院期间就病症缠身，没完没了。也有患者术后一直康健，5年10年甚至更远的后期，才出现症状，要确认其与之前手术的关联，难乎其难。不少患者经历多次前后并无因果关联的盆腹部手术，更使得粘连的逻辑分析困难重重。腹腔粘连病理改变始于腹部手术，并持续存在。何以长时间无症状，现今出现原因何在，这样的问题单从逻辑思辨是无法自圆其说的。只有进行艰苦的临床探索，寻获新的证据成果，才有可能揭开腹腔粘连的症候谜团。因此，我们还必须对持续关注以粘连松解术为时间节点的术后肠粘连的来世，强化肠粘连患者手术治疗后的远期追踪和随访。即使术前检查确认腹腔粘连存在，手术得到完全解除了，术后患者症状获得缓解，也不能沾沾自喜，贪夺天功为己有。殊不知心因性的相关症状，手术的心理暗示效应才是疗效的所在。认真评判粘连结构类型和相关症候间发生机制上的关联性，在类似粘连案例中能否得到验证。而术后症状仍存，亦不能简单地归咎于粘连的复发。要依据粘连松解术的质量控制指标，进行气腹CT的腹膜腔三维成像或是腹腔镜检的直观深度复查核实，确认患者腹腔粘连的最终消解状态。

术后肠粘连的临床探索任重道远，获取患者主观主诉和客观检查完全吻合的证据链，充分辨析术后肠粘连相关症状的“三世因果”，才是解开术后肠粘连谜团，取得研究进展的必由之路。