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蔡晓军 三甲
蔡晓军 副主任医师
北京301医院第三医学中心 普通外科

先相亲后结婚的肠粘连诊疗模式有何进步意义?

    术后肠粘连是腹部手术后一个非常讨厌的并发症,主要表现是经常性腹痛,小肠功能障碍,有时是机械性肠梗阻的反复发作。尽管它可以长期不严重损害健康,却给患者带来无尽的痛苦。目前对它无论是诊断还是治疗,都没有好办法。由于腹腔粘连的预防和药物治疗均无实质性的进展,各种检查也无法显现腹腔粘连的真容,这让外科医生感到十分无奈和头疼。治疗主要是针对已发生的机械性肠梗阻后果来进行的。采取禁食、胃肠减压、输液、灌肠、中药通里攻下等保守治疗措施,若梗阻不能解除,或有肠坏死的危险时,就只好再手术来松解粘连解除梗阻,保证生命的安全。但手术后再粘连的风险很大,而且常常更严重,所以这种手术外科医生是不愿意承担也不喜欢面对的。保守治疗后一旦梗阻缓解,医生患者都皆大欢喜,但没有任何可行的办法来阻止患者肠梗阻的下次发作。肠粘连本身的诊疗,临床医学基本上还是待开发的空白地,无论中西医,效果都不尽人意。北京301医院第三医学中心普通外科蔡晓军

   传统的术后肠粘连诊断模式主要是依据症状,再经历较长的观察期后,排除了肿瘤、炎症感染等其他病因后作出的意向性推测诊断,其可靠性有着固有的缺陷,对粘连的部位、程度、类型的精确判断就无从谈起。尽管手术是唯一认可的有效治疗,但理论上存在术后再粘连的风险。出于对术后转归的担忧,医患双方都难以下定外科手术治疗的决心,现今术后肠粘连求医无门的现象就不难理解。而手术包括腹腔镜检是术后肠粘连确诊的唯一手段,难以作为常规检查实施,疑似病例无法确诊,对其临床的研究等于是一句空话。

   腹腔镜手术不做腹部切口,发生腹壁粘连的概率明显低于传统开腹手术,用腹腔镜技术进行肠粘连松解手术,就成了现代医学实现肠粘连手术治疗的期望所在。但腹腔镜只适宜较单纯的腹壁索带状粘连的松解,复杂的团块状粘连、肠管肠管间的致密粘连就无能为力,操作创伤性方面也毫无优势可言,且容易发生肠损伤破裂等意外。尽管术后肠粘连最常发生的类型是腹部手术切口瘢痕下的腹壁粘连,但也不尽然。腹腔镜手术的第一步是经腹壁穿刺建立气腹的过程,若操作部位下方存在意想不到的粘连,就容易因粘连导致脏器的穿刺损伤,因此多数医疗机构拒绝为开腹术后的患者进行腹腔镜手术,将这种不确定的疑似腹壁粘连患者视为手术禁忌症。无法做到术前腹壁粘连的准确诊断,成为开展腹腔镜肠粘连松解手术的瓶颈。术前能了解肠粘连的类型、部位、范围等病理特征,选择适宜的手术对象,腹腔镜手术不仅安全,成功地把握也能显著提高。

   为破解术后肠粘连腹腔镜手术术前诊断难题,武警总医院创新设计了气腹造影螺旋CT扫描的检查新方法,不用麻醉,操作简便安全,腹腔注气后只要在CT机上一扫,就将腹壁粘连的情况一览无遗,清晰显示出粘连的部位、范围、结构组成,相当于进行了一次静态的腹腔镜检查,而且X的透视功能还可以克服腹腔镜只能直视,不能看见深层结构的缺点。检查的时效性不受约束,可以任意施为,以此选择适宜的病例进行手术,量身定做地设计手术程序,几乎一拿一个准。即使伴有些肠管间粘连,多数仍可在腹腔镜下完成手术。建立在客观影像资料平台上的医患沟通交流,由于双方都能明了腹腔内粘连的情况,明确手术的目标,对手术的难易程度和效果做到心中有数,易于彼此消除顾虑,增进信赖。这种术前的医患交流如同生活中找对象一样,先相亲,中意后再结婚,从而避免了直接腹腔镜手术,遇上不适宜的病例骑虎难下的尴尬境地。

   气腹造影结果正常的患者,也有利于腹腔镜探查的实施。因为患者没有腹壁粘连,即可消除医生对腹壁穿刺操作时发生腹内脏器损伤的顾虑,果敢地进行腹腔镜探查,明确病因所在。

    为此这种采用气腹造影明确腹腔内粘连,再选择性地实施腹腔镜手术的术后肠粘连微创诊疗新模式,其间的诊疗过程公开透明、医患共享相关信息,做到平等交流沟通,就是先相亲后结婚的诊疗模式实质内涵,也有利于医患双方共同分担术后再粘连这个不确定性因素的医疗风险。

蔡晓军
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