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曹卫红 三甲
曹卫红 主任医师
台州医院 烧伤科

重视烧伤疤痕防治中的早期系统性康复治疗

深Ⅱ°以上的烧烫伤创面愈合后的疤痕问题一直是烧伤整形外科学界的热点及难点问题【1】。疤痕不仅会影响美观,疤痕的过度增生和挛缩还会造成机体出现不同程度的功能障碍和畸形,并可引发一系列的心理疾病。因此,如何有效预防疤痕及其导致的功能障碍和畸形对烧伤治疗至关重要。近年来的研究提示,早期的系统性的康复治疗可有效预防烧伤后的疤痕和后期畸形【2】。国外在这方面已经取得了很好的经验,但烧伤后的早期系统性康复治疗的概念在国内尚未普及,其重要性尚未引起足够的重视,而针对于此的系统性康复治疗方法还需要进一步的推广和探讨。浙江省台州医院烧伤科曹卫红

一、疤痕的病理生理学特点

要了解烧伤疤痕防治中早期系统性康复治疗的重要性,就必须要熟悉疤痕的病理生理学特征。

1.疤痕的基本病理生理学特征:

疤痕组织被认为是烧(创)伤修复中必然要经历的自然过程。在烧伤创面修复的过程中,仅损伤表皮、毛囊浅度损伤需要经过重上皮化的无疤痕愈合过程,而深达真皮和皮下组织的创面愈合的过程中往往需经过创面炎症反应期、肉芽组织期、瘢痕形成期三个阶段,经历肉芽组织形成和再上皮化的疤痕愈合过程【3】。疤痕一旦形成,在其发展的过程中又分为疤痕形成早期、疤痕增生期、组织重塑期和恢复期几个阶段。因此,临床上根据其组织学变化将疤痕分为增生性疤痕、浅表性疤痕、萎缩性疤痕、挛缩性疤痕、凹陷性疤痕、疤痕疙瘩等几种类型。

2.疤痕增生的机制研究:

疤痕防治中早期系统性康复治疗主要针对于疤痕增生的早期来选择不同的治疗方法。因此,对于疤痕增生机制的了解也是必不可少的环节。研究表明,创伤愈合的关键是肉芽组织形成和重上皮化过程,其愈合的质量也是疤痕形成的重要决定因素。创伤愈合的现代概念认为,多种体液介质(如TNF-a等)、细胞因子(EGF、TGF等)影响炎症细胞和修复细胞的行为,从而参与了创面修复的调控过程。在这一过程中,胶原代谢平衡、肌成纤维细胞增殖和收缩、真皮基质中蛋白多糖比例改变等因素被认为是是烧伤增生性疤痕产生的细胞生物学基础【4-6】

大面积烧伤患者由于皮肤的大面积损伤造成皮肤温度调节能力、代谢能力下降,温度敏感性升高。创面愈合后,疤痕进入增生阶段时,由于机体温度调节障碍,散热困难,导致疤痕内血管扩张,血液循环加速,疤痕出现生长旺盛,表现为疤痕表面潮红。另外,年龄、种族、遗传因素、感染因素、辛辣饮食、射线等理化因素、手术和植皮方式以及部位和张力等都会影响疤痕增生程度【7】

    有研究表明,患者的心理对于疾病的预后有很大的影响,烧伤患者的心理障碍出现早,恢复慢。当患者情绪低落、烦躁时,疤痕会出现颜色发红、质地变硬、疼痒加剧等改变。因此,在疤痕防治中的过程中早期心理治疗和心理辅导也是不可忽视的重要一环【8】

二、疤痕防治早期系统性康复治疗

1.疤痕防治早期系统性康复治疗的概念:

    现代医学认为,烧伤疤痕防治的关键在于如何让有效的预防和控制疤痕增生的程度,改善创面疤痕愈合的质量,恢复皮肤的正常结构和功能。过去我们对于疤痕早期治疗的误区往往过多地集中于药物的治疗作用,而忽略了早期系统性康复治疗的重要性。随着现代康复医学的不断发展以及康复治疗技术的不断进展,疤痕康复治疗的概念已经不再局限于简单的药物治疗,而是逐渐发展到了系统性综合治疗的领域【9-10】。比如创面愈合前的功能性体位摆放,预防后期的疤痕畸形形成;手术供皮区和植皮区的早期皮肤护理;烧伤早期的心理介入治疗、音乐治疗、游戏治疗;早期的医院内康复治疗模式向家庭康复医学模式的转变;早期的功能康复向职业康复、社会康复等模式的转变等等。因此。烧伤疤痕防治早期系统性康复治疗的概念是包含功能康复、心理康复、职业康复、家庭康复、社会康复等多方面康复,不但要重视康复治疗的方法,更要注重康复治疗的质量。

2烧伤疤痕的系统性康复治疗方法:

烧伤康复是烧伤治疗过程中不可或缺的治疗环节,良好的康复治疗可以有效预防瘢痕的增生,降低瘢痕增生、挛缩引起的功能障碍,明显减少后期整形手术的次数,降低治疗费用。烧伤疤痕的系统性康复治疗方法主要包括康复预防、康复功能评定和康复治疗三部分。

2.1烧伤康复预防:过度疤痕增生是造成身体畸形和功能障碍的主要原因,因此康复治疗的重要内容之一就是防止过度疤痕增生。及早封闭创面,防止创面感染是防止疤痕过度增生最重要的手段,对Ⅲ度创面、功能部位的深Ⅱ度创面应及早手术植皮,对浅Ⅱ度创面要控制感染,防止创面加深。应用整形外科治疗原则与基本操作技术修复深度烧伤或组织缺损对恢复患者的功能与外观有十分重要的作用【11-12】

另外,烧伤治疗过程中应注意保持功能位。患者感到舒适的位置,往往是非功能位,因此烧伤早期治疗过程中应注意保持身体各部位的功能位置。功能位的保持可借助可塑性夹板、支具或石膏托等,并注意动静结合,及早进行功能锻炼。早期行功能锻炼,不仅能预防肢体功能障碍,而且可以改善人体各器官的功能。一旦患者全身情况、创面情况许可,应及早行主被动活动,预防后期畸形的发生。

2.2烧伤康复评定:康复评定对于制定康复治疗计划,以及帮助患者完成从医院康复到家庭康复具有指导性的意义。烧伤康复评定按照时间周期分为:初期评定(入院当天)、中期评定(入院后每两周进行)和后期评定(出院前)。烧伤康复评定主要包括:运动功能评定(关节活动度、肌力)、疤痕评定(颜色、厚度、柔韧性、疼痛度等)、医学心理学测定(创伤后精神障碍等)、语言及言语交流能力测定、日常生活能力和功能独立性评定、生活质量及就业能力检查和鉴定。康复评定的借助的设备有各种关节功能评定的仪器、心理测试软件、疤痕测量工具、调查问卷等等。

2.2烧伤康复治疗方法:

2.2.1运动治疗方法:

烧伤尤其是大面积烧伤的治疗过程中,患者会出现长期卧床治疗的现象,而治疗期间机体往往会出现长时间的负氮平衡,导致肌肉萎缩、关节僵硬等【13】。运动疗法通过身体的主动和被动的运动,可有效防治关节僵直、肌肉萎缩,改善局部和全身血液循环,增强人体免疫力和抵抗力。运动疗法可分为主动运动和被动运动。主动运动主要是在康复师的指导下依靠自身的力量进行锻炼的方法,而被动运动则主要是依靠他人辅助或者器械的辅助下进行。具体的可以包括关节活动度训练(包括关节松动和关节活动)、肌力训练(包括肌肉力量和肌肉耐力)、步行和步态训练、平衡训练、辅助训练、抗阻训练等。

2.2.2烧伤康复理疗方法:

   理疗是应用声、光、电、磁、热、冷、机械等物理因子治疗疾病

和功能恢复的方法。烧伤康复的理疗方法主要包括:石蜡疗法、中频电疗法、磁疗、光疗(紫外线、红外线、复合光等)、空气压力波、弹力加压、冷疗、超声波、浸浴水疗、体感音波治疗法等【14-16】。在理疗的过程中可以同时给与一些软化疤痕、缓解疼痛、减轻瘙痒的药物进行相应的对症治疗。传统中医药方法具有一些独到的疗效,如按摩、针灸、复春散、积雪苷等对烧伤疤痕具有“舒筋活络,行气活血”的作用,并具有改善微循环、镇痛等作用。

2.2.3烧伤康复中的音乐治疗方法:

音乐疗法或称“心理音乐疗法”是心理治疗的重要手段之一。自上世纪40年代起,人们已逐渐将音乐作为一种医疗手段,在某些疾病的康复中起一定的效果,如减轻疼痛及消除紧张等。在最初阶段多采用单纯聆听的方式,后来发展到既聆听又有主动参与,如包括简单乐器操作训练,还有选择地音乐游戏、音乐舞蹈等而形成综合性音乐活动。另外,人类通过身体可以感受到的音乐振动称之为"音乐体感振动"即体感音波治疗系统,其最大范围为16Hz-20000Hz,20-50Hz的频率范围最能够给人以安全舒适感,这种感觉是存在人的潜意识中【17】

部分烧伤患者,尤其是儿童在康复治疗过程中表现为极大的不配合性,这主要与儿童的心理特点有关,表现为对疼痛的极大恐惧感,对康复师的不信任性。因此,如何消除这种烧伤后的疼痛恐惧感,在患儿与康复师之间建立一种信任关系,是影响康复治疗效果的关键因素。儿童具有好奇心强、主动参与性强、注意力容易出现转移等特点,我们在临床工作中发现音乐治疗,尤其是带有游戏性质的音乐治疗是烧伤儿童康复治疗中不可或缺的治疗手段。击鼓治疗是调动患儿主动参与意识的良好手段,在击鼓过程中患儿很容易与康复师建立良好的信任关系,在此基础上康复师可以进行后续的康复治疗如手法按压、被动训练等。同时在击鼓的过程中,通过不断变换的姿势、乐器种类等,患儿可以在手指精细运动、大关节运动等方面得到主动的康复锻炼,同时在击鼓过程中的团结协作及游戏气氛,能很好缓解儿童对疼痛的恐惧感,转移对患肢的注意力,提高其对康复治疗的依从性。当然,部分患儿对于体感音波治疗、单纯录放乐曲也表现出很好的依从性,这类患儿更容易接受后续的康复治疗【18】

2.2.4烧伤康复中的综合康复:

烧伤康复治疗不及仅是在医院中的功能康复、心理康复治疗,还应包括家庭康复治疗、职业治疗和社会康复治疗。家庭的康复治疗是防治烧伤疤痕的重要环节,患者的疤痕治疗具有时间上的持久性,同时大面积的疤痕往往需要家人的辅助治疗,是否能够长时间坚持家庭康复治疗对烧伤患者的疤痕预后有极大的影响,好的家庭康复治疗可有效预防疤痕和减少畸形的发生。另外,患者出院后的康复治疗中必然会涉及后期的工作、学习、生活、交往等多方面的问题,因此后期的治疗过程中应根据患者的差异,制定个性化的职业康复训练方法,使之能够尽早融入社会。在后期的康复过程中,社会康复是最复杂和薄弱的环节,这一过程需要社会各方面的参与,以帮助患者真正实现社会功能的全面康复。在这一过程中家庭、学校、单位、政府等多部门都需要有极高的社会责任感来参与到患者的康复过程中,而这也是我们今后要重点关注的问题。

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[18] 曹卫红、蒋玉洁、张丹丹等. 三种音乐疗法在97例烧伤患儿康复治疗中的应用,中华烧伤杂志,2011,27(5):390.

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