先天性上睑下垂手术时机的选择

目前在临床上，对先天性上睑下垂的患儿，很多家长认为上睑下垂矫正手术肯定是越早做越好。其实不然，尤其是重度上睑下垂，手术时机、手术适应症的把握应根据患儿的具体情况而定。

一、检查和诊断：

1、上睑下垂的分度

（1）正常，在自然睁眼原位注视时，上睑缘位于瞳孔上缘与角膜上缘之间中点水平，即上睑缘覆盖上方角膜1.5～2.0mm。

（2）轻度下垂，上睑缘位于瞳孔上缘，遮盖瞳孔1/3以内，下垂量约为1～2mm；

（3）中度下垂，上睑缘遮盖瞳孔上1/3~1/2，下垂量约为3～4mm；

（4）重度下垂，上睑缘下落到瞳孔中央水平线或以下，遮盖瞳孔1/2~2/3或全部，下垂量约为4mm或4mm以上。

（测量原位时的两侧睑裂高度，两者之差即为下垂量。）

2、提上睑肌肌力的分级（对于检查合作的大孩子）

（1）提上睑肌肌力测量方法：用拇指向后压住患侧整个眉部，尽量完全阻断额肌提上睑的作用。嘱患者尽量向下注视，用米尺零点对准上睑缘，再嘱患者尽量向上看，睑缘从下向上提高的幅度（以mm来表示）即为提上睑肌肌力。注意手指切勿向上或向下压，以免阻碍上睑运动，影响检查的正确性。

（2）正常人的提上睑肌肌力在无额肌的参与下为13～16mm，有额肌参与可增至16～19mm。根据临床手术选择的需要，可将肌力分为三级：

良好（大于10mm）

中等（4～9mm）

弱（小于4mm）

二、先天性上睑下垂手术时机的选择

1、先天性重度或完全性上睑下垂（指上睑遮盖瞳孔2/3或以上者）

（1）如单侧完全性上睑下垂者，建议在患儿1-2岁左右手术。

理由：

为避免形觉剥夺性弱视，理论上越早手术对于患儿的视功能改善越好。

1岁内全麻手术，全身情况不稳定，全麻风险太大。

1岁内手术，幼儿提上睑肌和额肌发育不完全，较薄、易碎,术中额肌易受损,易引起纤维化，因此过早手术必然影响手术效果。

我科已对几百例1~2岁重度上睑下垂施行手术,取得良好效果。术中我们观察到小儿额肌虽然较薄,但基本发育良好,分离时不易受损,相对自身较薄的睑板和眼轮匝肌,制作的额肌瓣足以将上睑提到理想的高度,且上睑不显臃肿。而且,年龄越小,额肌分离越容易,出血相对较少,术后恢复快,随年龄增长,重睑越显自然。所以通过实践我们也认为：儿童重度上睑下垂者，只要全身状况良好,1-2岁即可手术。

形觉剥夺弱视尽早为孩子施行手术，不要拖延。

对于各种原因不能及时手术的孩子，需要做手术前的弱视预防治疗。

根据孩子不同年龄采取不同的遮盖健眼时间。

每天遮盖健眼一次或者隔天遮盖健眼一次。

遮盖后观察上睑下垂眼注视情况。

（2）如双侧完全性上睑下垂，建议在患儿3岁—学龄前手术。

理由：

患儿多采取仰头视物，因此不存在遮盖性弱视的发生，不必过早手术。

但由于患儿长期仰头视物可造成脊柱后弯畸形，因此也不能太晚手术。

2、先天性中度上睑下垂（上睑遮盖瞳孔1/2左右），手术时机依赖散瞳验光屈光状态的判定。

如存在屈光异常、判断有弱视者应在3岁左右手术，术后尽早进行弱视训练。

如无弱视的患儿，由于外观不良，可造成患儿人格心理发育障碍，再者由于下垂的上睑压迫角膜可造成角膜不规则散光，如家长有手术要求者可在学龄前手术。

3、先天性轻度上睑下垂（上睑遮盖瞳孔1/3或以内），建议12-15岁以后尽量局麻手术。

理由：

此种情况多数患儿不存在弱视

不影响外观

若能配合局麻，手术风险更小。

肌肉发育较成熟，手术效果更稳定。