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曹晓珊 三甲
曹晓珊 住院医师
山东省肿瘤医院 乳腺外科

检出 1 枚前哨淋巴结且确诊为转移,是否要行腋淋巴结清扫

文转载自丁香园,原创 2017-11-28 丛斌斌等  肿瘤时间山东省肿瘤医院乳腺外科曹晓珊

对于临床 T1-2,确诊 1~2 枚腋窝前哨淋巴结(SLN)阳性,进行保乳手术且术后接受放疗的乳腺癌患者,可以避免腋窝淋巴结清扫(ALND),目前中国乳腺癌诊疗指南已经纳入这一推荐。

ACOSOG Z0011 临床试验的结果为改变临床实践提供了有力证据,该研究将临床查体 cT1-2N0 接受保乳手术并术后放疗的前哨淋巴结活检(SLNB)确诊 1~2 枚 SLN 转移的患者随机分为 ALND 组和腋窝观察组,中位随访 6.3 年的结果显示,腋窝观察组与腋窝清扫组的无病生存率无统计学差异(83.9% 对比 82.2%),两组间总生存率无统计学差异(92.5% 对比 91.8%),近期公布的该研究 10 年随访结果,进一步增强了该研究结论的说服力。

检出 1 枚 SLN 且确诊为转移,是否需要进行 ALND?

虽然在强有力的循证医学证据的支持下,诊疗指南已得到更新,但是在临床实践中,有些乳腺外科医生仍然会遇到疑惑。例如,保乳手术的患者,术中 SLNB 只检出 1 枚 SLN,术中快速冰冻病理确诊为转移,那么对于这样的 SLNB 诊断结果,是否需要进行 ALND 呢?

解决这一疑虑,首先需要明确腋窝 SLNB 能够准确预测腋窝淋巴结的转移状况,SLN 阴性的患者可以安全的避免 ALND,该技术的准确性已经通过多中心前瞻性临床试验的验证。术中 SLNB 确诊 SLN 阳性意味着腋窝其他淋巴结存在转移的可能性非常大,Z0011 研究结果显示,在 ALND 组 1~2 枚 SLN 阳性进行 ALND 后,27.3% 的患者确诊腋窝其他淋巴结转移;EORTC 10981-22023 AMAROS 研究中,腋窝 SLN 阳性接受 ALND 的患者中,32.8% 的存在腋窝其他淋巴结转移。

上述结果意味着大约 70% 的患者只存在 SLN 转移而无其他淋巴结转移,但却接受了 ALND,这增加了患者损伤;同时,也意味着进行随机对照的腋窝对照组也存在相似比例的腋窝淋巴结转移患者,虽然这部分豁免了 ALND,但保乳术后常规或者高位切线野的放疗,以及乳房切除术后腋窝放疗,均能够有效控制局部复发的情况,从而让患者获得了相同疗效,同时也大大减轻了损伤。

值得注意的是,Z0011 研究的入组患者并没有常规进行腋窝超声检查,即使腋窝超声检查发现可疑转移淋巴结也不进行细针穿刺细胞学检查或穿刺病理活检,这样就导致了较多腋窝淋巴结转移的高危患者入组。

在临床实践中,常规体格检查有助于发现并剔除腋窝淋巴结广泛转移的患者,并且目前国内乳腺癌患者就诊时常规进行腋窝超声检查,如果发现可疑转移淋巴结就会进行细针穿刺细胞学检查或者空心针穿刺活检明确该淋巴结的转移情况,只要确诊腋窝淋巴结阳性就会直接进行 ALND,而不再考虑豁免 ALND,通过该方法能够有效筛选出较 Z0011 研究更低危的入组患者,从而避免因腋窝淋巴结严重转移导致的局部治疗失败。

综上所述,术中 SLNB 只检出 1 枚 SLN 并确诊为转移时,不建议进行 ALND。

会不会存在 SLNB 漏检的情况?

然而,有些乳腺外科医生可能还会担心存在 SLNB 漏检的情况,也就是手术者并没有将所有 SLN 完全检出,而这些漏检的 SLN 可能也存在转移,有可能出现漏检 2 枚以上 SLN 并且这些淋巴结都是转移的,这样就有可能出现 3 枚 SLN 阳性的情况,是否会出现这种情况呢?

Z0011 研究中腋窝观察组 SLN 检出的中位数为 2(1~4),SLN 阳性的中位数为 1(1~4),其他 SLNB 相关研究的结果也相似(见表 1)。

虽然,检出 SLN 数目较少,但是阳性 SLN 均涵盖其中。而且,在目前临床实践条件下,经过标准的双示踪剂 SLN 定位和规范的 SLNB 操作,能够准确发现并检出 SLN,通过层层严格的流程,最终能够有效避免漏检的发生。

况且,即使存在腋窝其他淋巴结转移的情况,也能通过术后放疗、化疗、靶向和内分泌等综合治疗控制局部复发。

SLNB 需尽量规范

最后,需要强调的是,染料法 SLNB 要仔细解剖找到所有蓝染淋巴管并循蓝染淋巴管找到第 1 枚蓝染淋巴结,核素法 SLNB 要检出所有放射性计数阈值超过 10% 的淋巴结,而且最后要对腋窝区进行触诊,触诊发现的肿大质硬淋巴结也应作为 SLN 送检,通过术中规范操作尽可能将所有 SLN 完全检出,这样才能有效安全完成 SLNB,从而避免遗漏 SLN 并得到可靠的 SLNB 结果,进而指导后续治疗方案的确定。

另外,患者需要完成术后规范的综合治疗,这样也有助于控制局部复发,改善远期生存。

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