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赵鸿 三甲
赵鸿 副主任医师
北医三院 心脏外科

2010年版欧洲心脏学会(ESC)房颤治疗指南的解读

2010年版欧洲心脏学会(ESC)房颤治疗指南的解读

冯海波  赵  鸿

 

继2001和2006年先后发布《ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南》后,时隔4年,欧洲心脏病学会(ESC)在2010年9月于瑞典召开的欧洲心脏病学大会上发布了最新的《心房颤动治疗指南》(以下简称新指南),并于8月27日发表于《欧洲心脏杂志》上。新指南主要基于2006年以来的临床实践及相关的循证医学证据,在2006版指南的基础上进行了较为全面的更新。北京大学第三医院心脏外科赵鸿

 

一、流行病学

心房纤颤(Atrail Fibrillation,AF)是最常见的心律失常,在人群中的发生率约1~2%。在今后的50年内,这一数字仍将持续升高。随着年龄的增长,房颤的患病率持续增加,40~50岁的人群中,房颤发生率<0.5%;80岁以上者可上升至5~15%。男性多于女性。

房颤可导致严重的心脑血管事件,每5例卒中患者中,即有1例基于房颤;房颤导致的卒中往往更为严重。房颤可使病死率升高2倍。并使患者的住院率升高,生活质量下降,心室功能受损。

伴随着房颤基础疾病的进展,大多数病人最终发展为持续性或永久性房颤。

 

二、新的房颤分型标准

新指南将房颤分为五类:首次诊断的房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性(long-standing persistent)房颤、永久性房颤。

(1)首次诊断的房颤(first diagnosed AF):第一次心电图发现为房颤,无论持续时间或房颤相关临床状况的严重程度。

(2)阵发性房颤(paroxymal AF):房颤持续小于48小时,可自行终止。虽然房颤发作可能持续到7天,但48小时是个关键的时间点,有重要的临床意义。超过48小时,房颤自行终止的可能性会降低,需考虑抗凝治疗。

(3)持续性房颤(persistent AF):房颤持续超过7天,或者需要转复治疗(药物转复或者直接电转复)。

(4)长程持续性房颤(long-standing persistent AF):房颤持续时间超过1年,拟采用节律控制策略,即接受导管消融治疗。长程持续性房颤是在导管消融时代新出现的名词,导管消融使房颤治愈成为可能,因此,房颤已不再是“永久性”。

(5)永久性房颤(permanent AF):是指房颤已为患者及其经治医师所接受,从而不再考虑节律控制策略的类型;换言之,一旦决定采取节律控制策略,该型房颤将重新定义为长程持续性房颤。

静寂性房颤(Silent AF,或无症状性房颤):是分类外较为特殊的一种情况,患者可能以缺血性卒中或心动过速心肌病为首发症状,可以是上述五种类型中的任何一种。

 

三、更为细致、量化的评估体系

1. EHRA症状分级

房颤的紧急处理集中在减轻症状及相关临床危险因素的评估。对于房颤的症状学评估,新指南推荐采用EHRA症状学分级,从形式上看,该分级与NYHA心功能分级有异曲同工之概。

表1:欧洲心律学会(European Heart Rhythm Association,EHRA)房颤相关症状分级

EHRAⅠ

无任何症状;

EHRAⅡ

症状轻微,日常活动不受影响;

EHRA Ⅲ

症状严重,日常活动受到影响;

EHRAⅣ

致残性症状,无法从事日常活动。

EHRA分级中所指的症状只与房颤相关,当房颤转复为窦性心律或心室率控制后,相应的症状应消失或减轻。EHRA分级是选择治疗策略的重要依据,推荐用EHRA分级评价房颤相关症状的严重程度。

2.  卒中和血栓栓塞的危险分层

在卒中和血栓栓塞的危险分层方面,新指南推荐采用新的评分系统——CHA2DS2VASc积分(表),该系统在其原型CHADS2积分的基础上,将年龄≥75岁由1分改为2分,增加了血管疾病、年龄65~74岁、性别(女性)三个危险因素。并将较为简单的低-中-高度危险分层方式改为积分制,从而有利于更精确地对卒中危险进行评价。

CHA2DS2VASc评分系统中,有两项主要危险因素(记2分),分别为:卒中/TIA/血栓栓塞史,年龄≥75岁;另有6项临床相关的次要危险因素(记1分),包括:心衰/中重度左室功能障碍(LVEF≤40%),高血压病,糖尿病,女性,年龄65-74岁。随着CHA2DS2VASc评分的增加,卒中风险明显增加。

表2:2010年ESC指南推荐的CHA2DS2VASc评分标准

危险因素

积  分

慢性心衰/ 左室功能障碍(C)

1

高血压(H)

1

年龄≥75岁(A)

2

糖尿病(D)

1

卒中/TIA/血栓栓塞病史(S)

2

血管疾病(V)

1

年龄65~74岁(A)

1

性别(女性)(Sc)

1

最高积分

9

 

表3:根据CHA2DS2VASc评分,新指南提出了选择抗栓治疗策略的方案

危险分层

CHA2DS2VASc评分

建议抗栓策略

一项“主要”危险因素或≥2项临床相关次要危险因素

≥2

口服抗凝药(OAC)

一项临床相关次要危险因素

1

OAC或阿司匹林 75~325mg/d。建议OAC

无危险因素

0

阿司匹林 75~325mg/d或无须抗栓治疗。

建议无须抗栓治疗

    新指南关于选择口服抗凝药物的建议:除了低危患者(孤立性房颤、年龄<65岁)或存在禁忌征,所有房颤患者及均应行抗栓治疗以预防血栓栓塞并发症(I,A)。对于具体患者而言,抗栓治疗的选择应基于卒中、血栓栓塞和出血的绝对风险以及风险获益比(I,A)。CHADS2积分简单、易记,推荐用其对非瓣膜房颤进行初始卒中风险评估(I,A)。更为细致全面的卒中风险评估(如CHADS2为0~1分),推荐用基于危险因素的方法进行评价,考虑到患者的“主要”和“临床相关的非主要卒中危险因素” (I,A)。无危险因素的患者(年龄<65岁的孤立性房颤,无任何危险因素),可不进行任何抗栓治疗,包括阿司匹林(IIa,B)。对于拒绝服用口服抗凝药物或有服用禁忌的患者,可联用75~100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷替代(IIa,B)。

3.  出血风险评估

指南首次推出了HAS-BLED出血风险积分,包括高血压(SBP>160mmHg)、肝肾功能损害(慢性肝病如肝硬化,或生化指标提示胆红素达到正常上限2倍,转氨酶正常上限3倍;慢性透析治疗,肾脏移植,血肌酐≥200µmol/l)、卒中、出血史(既往出血史或易出血体质,有出血倾向如贫血)、INR波动、老年(如年龄>65岁)、药物(如联用抗血小板药或非甾体类抗炎药)或嗜酒,以评价房颤患者出血风险。积分≥3分时提示“高危”,出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗,均应谨慎,并在开始抗栓治疗之后定期复查。对于非瓣膜性房颤患者,权衡低INR时卒中风险和高INR时出血风险,新指南仍推荐控制INR 2~3。

表4:HAS-BLED出血风险积分

缩写字母

临床特点

积  分

H

高血压

1

A

肝肾功能异常(各1分)

1或2

S

卒中

1

B

出血

2

L

INR值波动

1

E

老年(如年龄>65岁)

1

D

药物或嗜酒(各1分)

1或2

 

最高积分

9

 

指南同时指出,华法林代谢受到药物、食物和酒精等影响;服用华法林时,不同患者和同一患者不同时间INR波动较大。近期发表的临床对照试验表明仅60%~65%的时间内INR控制在2~3,在我国则可能更低。若INR达到治疗范围的时间低于60%,有可能完全抵消服用华法林的获益。队列研究显示INR在1.5~2.0时,卒中风险升高两倍,故不建议INR<2.0。需要指出的是,由于种族差异,这一标准并不一定完全适合中国者。

 

四、药物治疗

1.  药物复律治疗

新指南仍然强调了药物复律作为一线治疗的重要作用。指南推荐以下药物作为复律的首选药物:氟卡尼(Flecainide,2mg/kg,大于10分钟静推),普罗帕酮(propafenone,2mg/kg,10分~20分静推),伊布利特(ibutilide,1mg,大于10分钟静推)、胺碘酮(amiodarone)、决奈达龙(Vernakalant)、索他洛尔(sotalol)(I类适应证)。对于急性期复律治疗得具体选择为:1、无器质性心脏病者,首选氟卡尼和普罗帕酮(I,A);2、如果有器质性心脏病,首选胺碘酮(I,A);3、对于无明显器质性心脏病房颤,大剂量氟卡尼和普罗帕酮顿服是有效、安全的(IIa,B);4、有器质性心脏病,但无低血压的患者,可以选择伊布利特(IIa,A)。胺碘酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔、普罗帕酮均为转复房颤的一线用药(II,A),但是胺碘酮的地位进一步降低,指南中指出:若用于维持窦律,只有当其他药物无效时才选择胺碘酮治疗,除非存在其他药物应用的禁忌症,如充血性心衰等(I,A/C);若用于长期节律控制则首选普罗帕酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔(I,A)。另外指南中强调:决奈达龙是唯一减少再住院率的药物(IIa,B)。

2.  控制心室率策略的嬗变

2006年的指南中,建议采取严格的心率控制策略,要求静息时心率控制在60~80次/分,中等体力活动时心率90~115次/分。新指南建议,对于无严重的快速心率相关症状者,采用宽松的心率控制策略是合理的。药物选择包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂和地高辛等;上述药物无效时,亦可选用胺碘酮控制房颤的心室率;另外,决奈达隆可有效减慢静息或活动时的心率,可应用于反复发作的阵发性房颤的心率控制。

3.  溯流治疗的预防作用

ACE-I/ARB,醛固酮受体拮抗剂,他汀类药物作为房颤药物治疗的“溯流”治疗(upstream),预防和延缓高血压病、心衰、炎症相关的心肌的重塑,减少房颤的发生。

五、消融治疗

导管消融在房颤治疗中的地位有所提高,但由于治疗成功率相对较低的缺陷,仍未能获得一线治疗的地位。

对于经过合理药物治疗,仍有明显症状的房颤患者,新指南建议行导管消融。对无症状房颤,导管消融是否获益,还需要进一步评估。对于消融术前或术中记录到的典型房扑,新指南建议行房扑消融(I,B);药物治疗无效、有明显症状的阵发性房颤建议行导管消融(IIa,A);药物治疗无效、有明显症状的持续性房颤,可以考虑行导管消融(IIa,B);对于合并心衰的房颤患者,包括胺碘酮在内的药物不能控制症状时,可以考虑导管消融(IIb,B);新指南首次提出了对于无严重潜在心脏疾病的阵发性房颤,若心率控制无效,可在AAD治疗前直接行导管消融(IIb,B);有症状的长程持续性房颤,若AAD治疗无效,亦可考虑导管消融(IIb, C)。

新指南肯定了外科治疗的作用,与导管消融相比,外科手术可以达到更完全的隔离效果,对左心耳的处理也更为简便。经典的“迷宫”(maze)手术对于合并瓣膜病的房颤转复率可达75~95%。目前更多采用的是用其他能量形式替代最初的“切与缝(cut-and-sew)”技术,用于瓣膜性心脏病合并永久性房颤的手术治疗时,可获得良好的转复效果。

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