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陈东
陈东 副主任医师
武汉市汉阳医院 骨科

半月板移植-新技术

 
半月板的介绍
meniscus anatomy 

半月板的解剖武汉市汉阳医院骨科陈东

人体的两侧膝关节各有两块半月板 ,分别叫做内侧半月板和外侧半月板。从上向下看,半月板是新月形的结构,边缘附着在关节囊上。其纵切面呈楔形,边缘厚,中间薄,正好适合股骨髁和胫骨平台的关节面形状(左下图),起到加深膝关节的作用。

半月板对于膝关节有非常重要的功能

  1. 把身体的重量传递到胫骨,并且使胫骨平台的负荷均匀分布
  2. 稳定膝关节,尤其是对于ACL缺失的膝关节——是膝关节的二级稳结构
  3. 润滑,缓冲的作用
  4. 吸收冲击的能量
  5. 提供一定的本体感觉

半月板手术的发展变化

在20世纪50年代,医生都认为对于半月板损伤,应当将半月板完全切除,当时认为,如果切除不彻底,残留有半月板的残片,会导致半月板再生,从而产生新的问题。随后,人们逐渐认识到半月板的重要作用,也知道半月板全切后10-15年会出现膝关节骨性关节炎。于是,半月板部分切除被越来越多的采纳,而且也发展了许多技术来缝合修补半月板。但是,并不是所有的半月板损伤都是可以修复的。对于不能修复的半月板,必须作半月板部分切除或全切除。

但是,对于一个年轻的患者,不得不进行半月板全切,术后出现了早期的骨性关节炎症状和膝关节疼痛,应当如何处理?这个问题对于临床医生是一个挑战。在1970–1980年间,Carl Wirth在德国进行了首例半月板移植。这对于很多年轻的半月板全切的患者,无疑是一个巨大的喜讯。

2002年的统计资料显示,从1991年开始,全世界已经进行超过4000例的异体半月板移植,每年大约有800例左右。 目前,半月板移植已经逐渐成为治疗半月板全切术后早期关节疼痛和骨性关节炎的主流的选择。

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 什么情况下需要进行半月板移植?
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  1. 患者年龄在45岁以下。
  2. 曾接受过半月板全部切除或大部分切除手术,半月板缺损的膝关节相应间室出现疼痛的患者,而且经过非手术治疗无效的情况下,可以考虑进行半月板移植手术治疗。
  3. 对于这些患者,“最理想的情况”是下肢力线正常、膝关节稳定性好、并且膝关节开始显示了早期关节退变的改变。但是, 多数患者的半月板损伤都伴有其他损伤存在。仅有20%左右的半月板移植是单独进行的,而且这些患者中多数也有某种程度的软骨病变的表现。 剩下的80%的伴随病变是需要手术治疗的。其中最多见的就是韧带损伤(最常见的是ACL,也有PCL、PLC或复合韧带损伤),力线异常(膝内翻的内侧间室或膝外翻外侧间室),软骨病变(单纯的Outerbridge IV度损伤,软骨下骨暴露)。这些情况下,就需要在半月板移植手术的同时,进行相应的改善力线或韧带重建手术。
  4. 对于ACL缺失的患者,重建ACL后,由于半月板缺损,进行半月板移植可以进一步改善膝关节稳定性。 有些患者在单独进行ACL重建后并不能获得满意的稳定性,如果进行半月板移植,就能获得更好的稳定性和更好的膝关节功能。
  5. 没有明显的膝关节骨性关节炎的表现。
 什么情况下不再适合进行半月板移植?
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  1. 膝关节已经出现明显的骨性关节炎变化:股骨髁变扁平,关节间隙变窄甚至消失,胫骨平台出现退变凹陷
  2. 下肢力线不正常,膝内翻或外翻——在进行半月板移植之前,必须先进行力线矫正手术
  3. 膝关节不稳定——应当在半月板移植之前或同时进行相应的治疗,如韧带重建手术等
  4. 膝关节纤维化、反射交感性营养不良或严重的疼痛症状
  5. 曾经有过膝关节感染的病史
  6. 过度肥胖
  7. 下肢严重的肌肉萎缩
  8. 患者在选择半月板移植手术之前,应当对此手术有一定的了解,目前对于半月板移植手术的随访已经超过十年,临床效果比较满意,但是半月板移植的远期结果怎样,是否关节软骨能够得到保护,这些问题目前仍未得到证实,因此,医生并不能够提供关于远期手术成功的保证。
供移植使用的异体半月板有潜在危险的人群,可能需要进行半月板移植
移植前
  1. 下肢力线不正常,存在膝外翻或膝内翻,并且失去了外侧或内侧半月板的患者
  2. 进行了半月板全部切除的年轻患者,膝关节出现软骨退变的早期表现,需要早期进行半月板移植手术治疗,以阻止进一步的关节软骨退变和骨性关节炎的出现
  3. 外侧半月板切除的年轻患者——可能在2-5年后就会出现膝关节骨性关节炎,应当考虑进行半月板移植治疗(而内侧半月板切除后,骨性关节炎出现的时间可能会在10-20年后)
  4. 对于半月板切除的年轻患者,如果前交叉韧带断裂,而且出现早期关节软骨改变,有必要进行半月板移植
  5. 对于半月板切除的年轻患者,如果后交叉韧带缺失,而且出现早期关节软骨改变,有必要进行半月板移植
对于有潜在危险的人群,应当进行哪些检查?
  1. 检查膝关节45°站立位后前位x线片,测量关节间隙
  2. 检查膝关节内外侧间隙有无摩擦音
  3. 检查在运动后膝关节内外侧间隙有无疼痛
  4. 以上检查应当至少每年一次
半月板移植前,外侧半月板完全缺失使用异体半月板安全吗?移植手术会造成疾病传播吗?
移植后

手术中使用的半月板来源于组织库,每个捐献者都要进行相应的血清学检查,包括艾滋病、肝炎(乙型和丙型)、梅毒。取得的半月板移植物要经过深低温冷冻处理,部分移植物还会经过γ射线照射进行消毒处理。

虽然我们并不能完全保证半月板移植不会造成疾病的传播,但是,在半月板移植手术后出现疾病传播的发生率非常低,仅仅为1/8,000,000(1990年统计,Human Immunodeficiency Virus Cultured From Bone,Clinical Orthopaedics and Related Research),因此,使用异体半月板进行移植手术是非常安全的。

半月板移植术后会出现排斥吗?

由于半月板的细胞都被包裹在致密的基质中,因此,半月板被认为是“免疫豁免”组织。所以,半月板移植并不像传统的器官移植那样需要严格的组织配型,而且术后也不需要长期使用免疫抑制剂。目前,异体半月板移植后,没有出现排斥的病例。

半月板移植后图像半月板移植手术的介绍
移植后

半月板移植手术的目的:

  1. 关节镜辅助的小切口手术技术,大多数操作都在患者体外进行,尽可能的减少手术的副损伤
  2. 术后早期可以进行膝关节功能锻炼(但是剧烈的活动要晚一些)
  3. 对半月板切除的膝关节提供新的半月板,能够在膝关节活动时吸收冲击力量,保护关节软骨
  4. 降低今后进行关节置换的可能性,或推迟关节置换手术的时间

半月板手术的操作:

  1. 关节镜下进行关节内清理,对残留的半月板边缘进行修整,创造适合半月板植入的环境
  2. 准备半月板移植物(内侧半月板采用半月板前后角骨栓的技术,外侧半月板采用Key-hole技术)
  3. 将半月板移植物植入膝关节,使用由内向外的缝合技术缝合固定半月板,在膝关节后内或后外作小切口打结
  4. 固定移植半月板的骨块(内侧半月板固定半月板前后角的骨栓,外侧半月板固定Key-hole的骨块)
半月板移植术后图像(近观)
 半月板移植手术后的康复计划
CPM

患者要完全按照医生和康复师的安排,进行术后功能康复锻炼,尤其是术后对于患者肢体负重的要求,一定要严格遵守;而且,患者应当接受一些运动方面的建议,以保护他们的“投资”。

  1. 术后佩戴膝关节支具,保护膝关节,支局佩戴的时间为 6周
  2. 术后第 1 天开始进行股四头肌和腘绳肌力量的锻炼,主要是直腿抬高锻炼
  3. 术后第 2 - 3 天开始使用CPM(辅助膝关节持续被动活动) 进行膝关节屈曲锻炼
  4. 术后 1 周内达到膝关节完全伸直(与对侧膝关节相同),术后4周内屈膝角度要求在 0° - 90°的范围
  5. 术后第 1 周内可以开始扶双拐下地行走,但要求佩戴膝关节支具保护,而且患侧肢体完全不负重;术后第 3 周可以开始患肢负重,负重的程度以患者能耐受的程度为准;完全负重(脱离拐杖)要到 4 - 6周以后
  6. 术后 2 -3个月时,患侧膝关节应当恢复到完全的屈伸膝活动范围,可以开始逐渐的进行慢跑、跳跃、骑脚踏车的康复训练,6个月后可以开始逐步进行体育活动直至恢复正常的活动(跑步、下蹲、侧方滑步、交叉步等)
  7. 术后 1 - 2周可以进行长时间坐的工作,术后 3月可以开始进行正常工作

以上康复方案仅适用于单纯半月板移植,由于很多情况下,半月板移植同时要合并其他手术,因此,具体的康复方案以手术医生指导为准。

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