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陈桂英 三甲
陈桂英 副主任医师
哈医大一院 心内科

冠脉微血管病变的治疗

目前关于微血管病变治疗的证据仍然较匮乏。

1.有效的降压治疗

我们上文提到的微血管结构病变一大重要原因就是高血压。2012年Hypertension发表的一项研究将原发性高血压患者在降压药物治疗后分为:①仍然高血压组,②高血压前期组,③血压正常组;治疗前和1年后分别测量CFR,发现三组的CFR变化差异显著,证明有效的降压治疗的确可以使CFR改善,而持续的高血压会使CFR恶化。
2.他汀

目前有小规模研究表明他汀可以改善微血管病患者的CFR和对运动试验耐受性。如果合用地尔硫卓,可以进一步改善CFR与运动实验耐受。
3.抗血小板治疗

在微血管病患者中多数可以通过IVUS检出动脉粥样硬化斑块,因此抗血小板治疗被部分学者认为是有必要的,尽管目前并没有抗血小板治疗改善血管内皮功能或改善预后的证据。但如果患者并存阻塞性冠心病,抗血小板治疗一定可以改善预后。

4.ACEI

目前的研究认为ACEI可以改善微血管病患者的CFR。如果患者有原发性高血压,另外的研究可以观察到ACEI对心内膜小动脉重塑的改善。
5.醛固酮受体拮抗剂

既往有研究表明在ACEI的基础上加用螺内酯,并不会额外改善内皮功能。但对于2型糖尿病患者,与氢氯噻嗪和安慰剂相比,已经证实螺内酯可以改善患者的CFR。目前推测这可能与醛固酮受体激活后导致的血管损害有关。
6.传统抗心绞痛药物

β受体阻滞剂作为稳定型冠心病患者的一线抗心绞痛药物,在微血管病中也有着不错的改善心绞痛效果。另外β受体阻滞剂还可能具有改善血管内皮功能的作用,尤其对于交感神经兴奋性高的患者更为适用。

非二氢吡啶类CCB目前存在争议。有研究认为在微血管病患者中只能扩张心外膜大血管而不能改善患者的CFR,但另外一些研究却发现可以改善心绞痛症状,增加患者运动耐量并减少硝酸酯类药物的用量。2013年ESC的稳定型冠心病指南认为可以作为β受体阻滞剂不耐受或效果不佳时的选择。

硝酸酯类药物对合并存在心外膜下冠脉狭窄和痉挛的患者效果好,但对单纯微血管病变疗效较差。另外硝酸酯类药物对内皮的损伤近年来也有不少证据,因此目前国内外的指南中都没有推荐硝酸酯类药物治疗不合并阻塞性冠心病的单纯微血管病。

7.新型抗心绞痛药物

尼可地尔是三磷酸腺苷(ATP)敏感性钾通道开放剂,可有效扩张心外膜下冠状动脉和冠状小动脉,目前研究显示尼可地尔可改善心绞痛症状和运动试验结果。目前中国专家共识认为尼可地尔可作为微血管心绞痛的首选药物。

雷诺嗪通过抑制脂肪酸氧化酶来减少心肌供能中脂肪酸所占的比例,迫使心肌更多使用葡萄糖供能,减少心肌氧耗。不过目前关于雷诺嗪在微血管病中的作用尚存在争议,有研究认为认为可以减轻缺血症状并改善CFR水平,但另外的研究认为雷诺嗪可以减轻症状但不能改善CFR水平,还有研究认为既不能改善症状也不能改善内皮功能。

伊伐布雷定在不同的研究中都可以改善患者的心肌缺血症状,但关于是否能改善CFR水平目前仍有争议。

8.法舒地尔

法舒地尔是一种ρ激酶抑制剂,既往的研究表明其在动脉痉挛方面有着显著的效果。目前的研究认为法舒地尔可以使微血管病患者在进行乙酰胆碱激发试验时心绞痛发生率、心电图变化、乳酸生成率显著降低,这可能与冠脉微血管疾病中微血管痉挛机制有关。
9.二甲双胍

在一项纳入33名非糖尿病的冠脉微血管疾病妇女研究中发现,二甲双胍可以显著降低胸痛频率(p=0.056),在接受乙酰胆碱后微循环扩张程度也显著改善(p<0.0001)。其中的原因可能是胰岛素抵抗与血管内皮功能障碍相关。
10.其它药物

氨茶碱、L-精氨酸、三环类抗抑郁药、丙咪嗪等也被证明在冠脉微血管疾病中可以改善CFR或改善症状。

目前权威推荐:

2017年的中国《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》推荐如下:对于不合并阻塞性冠心病的稳定型微血管心绞痛的治疗,首先应控制动脉粥样硬化的危险因素,然后可选用β- 受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、尼可地尔、伊伐布雷定、雷诺嗪和ACEI控制心绞痛症状。

对于不合并阻塞性冠心病的不稳定型微血管心绞痛的治疗,可选用咪贝拉地尔和法舒地尔。

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陈桂英
陈桂英 副主任医师
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