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潘长海 副主任医师 江苏第二中医院 肛肠科

直肠前突

潘长海 副主任医师 江苏第二中医院 肛肠科
发表于2018-01-15
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肛肠中心

直肠前突指各种原因引起的直肠前壁向阴道侧膨出,又称直肠前膨出、阴道后壁膨出。临床特点主要为排便困难,由于粪便嵌塞于肛管上方,患者常有肛门坠胀、疼痛及排不尽感等症状,部分患者还须用手按压肛门周围或经阴道向后压迫才能排出粪便。直肠前突多见于女性并以中老年女性居多。这是因为男性的直肠前壁有前列腺及尿道会阴肌组织的强力支持,很少发生该病。直肠前突是导致出口梗阻型排便困难因素之一,中医属“便秘”、“大便难”范畴。

病因病机 年老体弱则气虚阳衰,或久病产后,正气未复,或过食生冷,损伤阳气,或苦寒攻伐,伤阳耗气,均可导致脾气亏虚,脾气亏虚则大肠传导无力,导致便下无力,大便艰涩。素体阴虚,津亏血少,或病后产后,阴血虚少,或年高体弱,均可导致气阴两虚,阴虚则大肠干涩,气虚则便下无力。西医学认为直肠前突与下列因素有关:①盆底肌松弛;②直肠阴道隔松弛;③肛门括约肌痉挛;④盆底神经损伤。
表现为直肠前壁粘膜呈袋状向阴道突入。当排便时,粪便即陷入袋内,患者会感到粪便向阴道方向堆积而不能排空,自觉肛门下坠,便意频繁,需患者在肛门周围加压才能排出大便,或将手伸入阴道以阻挡直肠前壁凸出,甚至用手指伸入直肠内抠出粪块。
诊断要点 患者出现排便困难,常有肛门坠胀、疼痛及排不尽感等症状,部分患者还须用手按压肛门周围或经阴道向后压迫才能排出粪便。肛门指诊直肠前壁有薄弱区,重者可见阴道后壁推至阴道外口。排粪造影可测量直肠前突的形态、大小、长度及深度,可发现并发症如盆底失迟缓等。必要时结合盆腔造影、排尿造影等有助于直肠前突的分型诊断和手术方式的选择。直肠前突按突出部位高低可分为高位(阴道上1/3)、中位(阴道中1/3)和低位(阴道下1/3)三型。根据排粪造影所显示的影像,直肠前突的深度可分为轻、中、重三度:6~15mm为轻度;16~30mm为中度;>31为重度。根据患者病史、症状、体征及相关辅助检查结果等,一般可明确诊断。
治疗 可根据具体情况进行辨证论治。经过严格的保守治疗无效时,可考虑手术治疗。

内治 ①脾气亏虚证:临床表现为大便干结如栗,临厕努责乏力,挣则汗出气短,面色晄白,神疲气怯,舌淡,苔薄白,脉弱。治法:健脾益气,润肠通便。方选黄芪汤加减。常用药物:炙黄芪、白芍、肉桂心、麦冬、五味子、甘草、当归、前胡、茯苓、大枣、生姜、陈皮。中成药:可选香砂六君丸口服。②气阴两虚证:临床表现为头昏乏力,口干欲饮,排便困难,排便时间延长,便意未尽感,大便数日一行,质较硬,舌淡红,苔薄,脉弱。治法:益气养阴、润肠通便。方选增液汤加减。常用药物:太子参、生地黄、麦冬、黄芪、白术、当归、火麻仁。

其他疗法 ①针灸:体针:一般取大肠俞、募穴及下合穴为主,实秘针用泻法,虚秘针用补法,寒秘可加灸法。耳针:取耳穴直肠下段、大肠、脑、便秘点、耳迷根。用王不留行子贴压,耳压每3~5天换一次;梅花针:采用腰、骶部、下腹部,重点扣打骶部,用重度刺激。②手术:常用的术式有经直肠闭式修补术、直肠黏膜切除绕钳缝合修补术、直肠黏膜切开修补术、经阴道切开直肠前突修补术、涤纶补片直肠前突修补术等。
生物反馈治疗对部分直肠前突患者有效果,近日江苏省第二中医院引进先进的生物反馈治疗仪已治疗了几例直肠前突患者的,症状都有不同程度的缓解。生物反馈疗法无创方便,无副作用,深受便秘患者的欢迎。

转归预后 直肠前突的修补不总是能改善患者排便困难的情况。30%~72%病人术后直肠前突消失而便秘症仍不缓解,或缓解后短期又复发。
预防与调护 ①养成规律的排便习惯,避免久蹲及持续用力排便;②加强体育运动,改善腹肌肌力;③增加食物纤维摄入量,多饮水。

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