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李长明
李长明 主治医师
三明市台江医院 精神科

苯二氮卓类药物治疗老年人失眠的合理性

 

 

 

苯二氮卓类(BZD)在老年人中主要被用于治疗失眠和焦虑,但分清引起失眠的原因和种类比简单使用BZD更重要,引起老年人睡眠障碍的一个常见原因是夜尿症,此类老年人,应建议晚上减少液体摄入,在白天而非晚上服用利尿剂。对于因可调整的外部因素引起的睡眠缺乏,如不舒适的睡眠环境,不规律的作息习惯,白天睡眠过多,缺乏体育运动,酒精、咖啡、烟草等的摄入;对睡眠质量不现实的期望过高等,非药物治疗可能等同或效果更好。老年失眠患者,在使用BZD前,应保证有好的睡眠习惯,特别是对晚上入睡及连续睡眠有损害的习惯,午睡应限制在半小时到一小时内。各种对时间系统生理节律的潜在调节作用,能改善老年人睡眠觉醒节律,这些调节包括明亮的灯光、体温的控制及体育运动,这些对睡眠有改善的调节,没有明显的副作用,且能改善心境、执行功能和生活质量。认知行为疗法对失眠的老年人有较好的疗效,且对睡眠的改善是长期的,包括认知、行为、睡眠卫生指导等。三明市台江医院精神科李长明

如果非药物治疗不能显著改善失眠,可开始使用BZD,建议小剂量短期使用,许多国家均规定使用时间不超过2~4周,如荷兰就规定BZD的使用时间为10~14天,而且应建立在对症状严重程度及病人的睡眠质量评估的基础上。但对于广泛性焦虑症,长期低剂量的BZD使用不应视为滥用。其它的苯二氮卓类受体激动剂如佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆,无明显耐受性,依赖较少发生,也可在短期内使用,以减少BZD的使用。

对于老年人,建议使用短效BZD如奥沙西泮、罗拉、阿普唑仑等,因为短效BZD代谢迅速,在剂量上有较大的弹性,但要注意该类药物有明显的戒断症状和较高的潜在滥用。低剂量的催眠药1~2周的使用仅仅适用于短期失眠,对由躯体疾病、心理或精神疾病引起的慢性失眠,催眠药很少适用,应以治疗原发病为主。因为老人BZD使用中的相关副作用及5-HT抗抑郁药在治疗多种焦虑和抑郁时同样有效,现在催眠药的使用有下降趋势,而用于治疗失眠的低剂量抗抑郁药却快速增加,并在逐步取代苯二氮卓类药物,对长期失眠的治疗比较安全有效,曲唑酮是最常使用的品种。三环类抗抑郁药副作用较多,不宜在老年人中使用。尽管BZD在开始使用是延长睡眠时间,但改变了正常睡眠模式:浅睡眠延长,而慢波睡眠和快动眼睡眠时间减少,所以尽管有人在用药后睡眠质量和时间均有所提高,但多导睡眠图显示睡眠模式异常,睡眠质量并无提高。持续治疗几周后,睡眠的潜伏期和时间就会退回到治疗前的水平,耐受性迅速产生,停用后约14%--20%还可能出现反弹(指停用后原发症状加重超过原来的基线水平)。BZD长期使用可能会恶化焦虑症状,因此BZD在治疗焦虑症状是应控制在短期使用(不超过4周)或间断给药。BZD可使学习功能受损,会降低焦虑症心理治疗的效果。老年人服用长半衰期的BZD容易在体内蓄积,因此镇静作用增强且有潜在的精神运动性损害,使摔倒和髋关节骨折的发生风险增加.有研究显示,BZD使老人髋关节骨折的发生率提高50%,髋关节骨折主要发生在刚开始使用及大剂量使用者,可能的发生机制是BZD引起的认知功能损害,步态不稳及平衡受损而继发的摔倒风险增加.而另一项系统回顾和数据分析显示,BZD增加老人摔倒的发生风险,短效及长效BZD之间没有明显差异.和年轻人相比老人在使用BZD后更易发生认知功能损害,其主要表现顺行性遗忘,短期记忆减退和健忘.应用BZD和谵妄的发生风险有关,当大剂量服用长效BZD时,谵妄发生风险明显增加.BZD也可削弱精神运动性执行功能,其损害特点是瞬时反应时间较长,驾驶者较易发生交通意外.

总之老人在使用BZD时要小心谨慎,全面考虑。

李长明
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