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昌玉兰 三甲
昌玉兰 主任医师
南昌大学第一附属医院 内分泌科

痛风治疗进展

  痛风是由于嘌呤代谢紊乱造成血尿酸水平过高,和/或尿酸排泄减少而导致尿酸盐沉积的疾病。尿酸是人类嘌呤代谢的终产物,高尿酸血症是痛风的重要生化基础。已证明血尿酸水平与以后痛风发生机率和首次发作的年龄之间均有直接关系。急性痛风性关节炎的诊断多根据1977年美国风湿病协会制定的分类标准,从关节滑液或痛风石中证实有尿酸盐结晶,是确诊本病的金标准。当滑液中结晶数量较少时,假阴性结果增加,故部分学者强调临床评价的重要性。近年来,无论是欧美还是东方民族痛风的患病率有逐年递增的趋势,所有年龄段痛风的患病率为0.84%。目前痛风尚无根治办法,现行治疗的目的是及时控制痛风关节炎急性发作并降低血尿酸水平,以预防尿酸盐沉积、关节破坏及肾脏损害。但有关痛风治疗至今还存在一定的争议,所以我们综述了近年来痛风治疗的一些新认识。南昌大学第一附属医院内分泌科昌玉兰

 

  1.非药物治疗:研究表明,高胰岛素血症可刺激肾小管Na+H+交换,在增加H+排泌的同时,使尿酸重吸收增加,从而出现高尿酸血症,故提高机体对胰岛素的敏感性有利于尿酸的排泄。而减轻体重和低蛋白饮食有助于增加机体对胰岛素的敏感性。长期以来提倡痛风患者低嘌呤、低蛋白饮食,但低嘌呤饮食往往为高碳水化合物和饱和脂肪酸,能降低机体对胰岛素敏感性,不利于尿酸的排泄。故有学者提出应重新评价痛风患者的饮食结构,他们建议应限制碳水化合物摄入,按比例增加蛋白质及不饱和脂肪酸的摄入,提高机体对胰岛素的敏感性,从而促使血尿酸排出。经过4个月的饮食结构调整的临床验证,胰岛素敏感性增加,痛风患者的血尿酸水平平均下降18%,痛风的发作频率平均每月减少67%。

 

  酒精摄入与高尿酸血症相关,并可诱发急性痛风性关节炎。研究表明,乙醇代谢能使血乳酸浓度增高,乳酸可抑制肾小管分泌尿酸,降低尿酸的排泄。同时乙醇还能促进腺嘌呤核苷酸转化,使尿酸合成增加。因此,痛风患者应严格忌酒,包括忌服含有大量嘌呤的啤酒。

 

  许多药物可影响尿酸排泄。某些利尿药,特别是噻嗪类,虽然其利尿作用可促进尿酸排泄,但同时也减少了肾小管对尿酸的分泌,最终导致血尿酸升高。血管紧张素受体抑制剂氯沙坦可促进尿酸排泄,降低血尿酸水平,与双氢克噻嗪合用时,可缓解双氢噻嗪的尿酸潴留作用。阿司匹林对肾脏排尿酸的作用具有剂量相关效应,即在小剂量时抑制尿酸盐从肾小管分泌,使血尿酸水平增高,在大剂量时(大于3g/d)时抑制肾小管对尿酸的重吸收而增加尿酸的排泄。Caspi等研究表明,无肾脏疾患的老年人服用阿司匹林75mg/d,1周后肾功能和尿酸代谢即有明显改变,尿酸排泄减少,但当剂量增加至150mg/d和325mg/d后,尿酸排泄逐渐恢复到接近原始水平。目前小剂量阿司匹林的应用非常普遍,应引起痛风患者的注意。其他抑制尿酸排泄的药物还有青霉素、维生素B1、B12、胰岛素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、烟酸、左旋多巴及环胞霉素A等。另外,积极治疗与痛风相关疾病如高血脂、高血压、冠心病及糖尿病,对于防治高尿酸血症复发有重要意义。

 

  2.急性痛风的治疗:痛风急性发作的24h内服用秋水仙碱疗效最好,但其不良反应较大,80%的患者在临床完全缓解之前出现恶心、呕吐、腹泻、腹痛,这种有效剂量和中毒剂量相近,这限制了其应用。有人推荐静脉给予秋水仙碱治疗急性痛风性关节炎,但因其可产生严重的不良反应,如骨髓抑制、肾功能衰竭、脱发、弥散性血管内溶血、肝坏死、癫痫发作甚至死亡,应用时必须慎重。众多医生提倡应限制或彻底禁止静脉使用秋水仙碱。由于秋水仙碱不良反应较大且痛风急性发作的24h后疗效减低,非甾体类抗炎药(NSAID)成为治疗急性痛风关节炎的一线用药。可选用其中任何一种,禁止同时服用两种或多种NSAIDs,否则疗效不增加,而不良反应增加。一旦症状减轻即逐渐减量,5~7d后停用。当上述药物无效或产生不良反应时,可考虑使用肾上腺糖皮质激素。如强的松,起始剂量为0 5~1mg·kg-1·d-1,3~7d后迅速减量或停用,疗程不超过2周。对单个或两个关节受累的急性痛风性关节炎患者,关节腔内注射皮质类固醇可缓解症状。对NSAIDs禁忌或无效的多关节炎患者,亦可辅助性关节腔内注射皮质类固醇。有人用小剂量曲安奈德关节内注射,可有效缓解痛风发作。也有用去炎松肌肉注射治疗急性痛风的报道。

 

  降尿酸药物不仅没有抗炎止痛治疗急性关节炎的作用,而且还会因不正确的使用使血尿酸下降过快,促使关节内痛风石表面溶解,形成不溶性结晶而加重炎症反应或关节炎迁移,故在痛风性关节炎的急性期不宜使用。

 

  3.高尿酸血症的治疗:何时使用降尿酸药物一直有争议。有学者提出只有当急性痛风关节炎每年发作4次以上,才考虑降尿酸治疗。也有人认为,即使是每年发作1次,从经济角度给予降尿酸治疗也是值得的。对于有痛风石、合并尿酸性肾病、尿酸性肾结石及肾功能不全患者,应进行降尿酸治疗。

 

  降低尿酸水平的药物有两类:促进尿酸排泄(苯溴马龙、丙磺舒、苯磺唑酮)和抑制尿酸生成(别嘌呤醇)的药物。选择原则:肾功能正常或轻度损害者,及尿酸排出减少或正常时,可用排尿酸药;中度以上肾功能受损者,及/或尿酸排出过多时,用排尿酸药会造成尿酸盐结石,加重肾损害,故应选用抑制尿酸生成药物。无论是选用排尿酸药还是抑制血尿酸生成药,用药剂量都是采用小剂量逐渐递增法,这样既可避免大量尿酸盐在肾小管及间质沉积,引起急性尿酸性肾病,又可避免血尿酸水平急剧下降而诱发痛风性关节炎的发作。小剂量递增法还有利于发现药物不良反应。血尿酸降低多少可减少关节炎发作和治疗痛风石?有报道,在降尿酸治疗的最初6个月,至少每月尿酸水平下降为5 9~357mmol/l才能防止痛风发作。血尿酸水平维持在357mmol/l以下可防止痛风急性发作,如血尿酸水平维持在2975mmol/l以下则可促进痛风石吸收。有学者主张,对于反复发作的痛风性关节炎,预防性应用秋水仙碱可阻止痛风发作,减轻其严重程度。但常规用秋水仙碱不良反应多,况且用降尿酸药物治疗的患者,其痛风发作的实际危险性最大为24%,故不提倡用秋水仙碱作预防性的治疗。

 

  4.无症状高尿酸血症的治疗:有证据表明,急性痛风性关节炎发作的可能性随血尿酸水平的增高而增加,但大部分高尿酸血症的患者并不发展为痛风。所以,除非因血液系统恶性肿瘤的化疗和放疗,通常无症状的高尿酸血症者无需降尿酸治疗。但有学者认为,高尿酸血症与痛风之间并无本质上的区别,可视为痛风的早期阶段。无临床症状的单纯高尿酸血症者,并不代表其关节组织或肾脏未受到尿酸沉积的影响,只不过是这种尿酸沉积引起的组织损害比较轻微,尚未造成明显的临床症状。对高尿酸血症者应寻找高尿酸的病因和相关因素,如利尿药治疗、体重增加、饮酒、高血压、高脂血症等。

    

痛风治疗的新里程碑——摘自中国医学论坛报

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