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李强 三甲
李强 主任医师
北京友谊医院 骨科

骨关节病的药物治疗和关节镜治疗


OA的治疗

l  病因治疗:

n  针对疾病基本过程

n  抑制软骨退变,增加合成

n  积极探索

l  症状治疗首都医科大学附属北京友谊医院骨科李强

n  缓解疼痛

n  改善功能

n  防止残疾

 

OA

骨关节病治疗的金字塔模式

 

OA治疗选择

l 药物治疗

l 手术治疗

l 辅助治疗

治疗骨关节炎药物的分类

l  非特异性药物

n  解热镇痛药:阿斯匹林,对乙酰氨基酚等

n  非甾体抗炎药: 布洛芬,双氯酚酸,消炎痛等

n  甾体(激素类)抗炎药

l  特异性药物(缓解症状药物,疾病改善药物)

n  氨基葡萄糖

n  硫酸软骨素

n  透明质酸(粘液补充疗法)

 

骨关节炎的药物治疗

什么是NSAIDs

Non-steroid Anti-inflammation Drugs的缩写

中文:“非甾体(激素)类抗炎药”的简称

 

NSAIDs的定义

是指除肾上腺皮质激素外,用来治疗炎症,特别是类风湿性关节炎的药物

非甾体抗炎药 NSAIDs

目前治疗骨关节炎的常规用药是非甾体抗炎药。非甾体抗炎药通过抑制环氧化酶的作用,抑制前列腺素的合成,从而达到抗炎止疼的目的。对于骨关节炎这种关节软骨的退行性疾病来说,使用非甾体抗炎药物治疗缺乏特异性。长期使用某些非甾体抗炎药物,甚至会加重骨关节炎的病理进展(如消炎痛等)。

 

 

NSAIDs药物对关节软骨的影响

体外研究:可影响关节软骨蛋白多糖的代谢

体内研究:在OA动物模型中可加速关节软骨的破坏

对骨性关节炎软骨的抑制作用明显高于正常软骨

LINK试验(1993):长期服用消炎痛可加速关节间隙变窄

 

NSAIDs 副作用

l  老年患者,尤其是长期服用NSAIDs,副作用更大

l  消化性溃疡高4

l  因溃疡引起的死亡率增高

l  与多种药物相互作用

l  水钠潴留

l  肾功能不全

 

甾体(激素类)抗炎药

关节内封闭:抗炎、消肿

 对于并发滑膜炎的病人,可以采用此方法,但长期应用有加重病情的可能。

 

特异性药物治疗-氨基葡萄糖

氨基葡萄糖是软骨细胞生物代谢必需的生理物质。软骨细胞利用氨基葡萄糖合成大分子的粘多糖,这些蛋白聚糖构成软骨基质重要的组成部分,与II型胶原纤维一起维持软骨的形态和功能。

 

氨基葡萄糖疗效

国内外的临床研究显示,与治疗骨关节炎传统的药物,如非甾体抗炎药相比,氨基葡萄糖短期内改善骨关节炎病人症状的疗效等同于或好于后者,而安全性是后者的10倍以上。

 

氨基葡萄糖疗效

与非甾体抗炎药不同的是,氨基葡萄糖的治疗效果在停药后不会迅速消失,而是维持相当长的一段时间。

国内的研究结果提示,服用氨基葡萄糖治疗5周后,有2/3的病人其疗效持续达46个月。

氨基葡萄糖疗效

国外最新的研究结果提示,连续服用氨基葡萄糖3年后,与对照组的病人相比,氨基葡萄糖能够维持患病关节的关节间隙保持不变,而对照组病人的患病关节间隙显著狭窄,每年减小1mm

 

特异性药物治疗-透明质酸关节内注射疗法

粘弹性补充疗法

20世纪70年代,Balazs等人最先提出通过补充外源性HA,恢复滑液的润滑功能,促进软骨的修复,改善关节功能。

 

VS疗法

l  最大程度满足OA治疗四项原则

n  缓解疼痛

n  改善功能

n  缓解病程进展

n  提高生活质量

l  保护软骨

l  润滑关节

l  抑制炎症

l  缓解疼痛

l  促进内源性HA分泌

 

 

玻璃酸钠在关节中的生理功能

l  润滑关节,缓冲应力,减轻摩擦

l  充当填充剂和扩散屏障

l  清道夫功能

 

代表药:施沛特  平均分子量120

        阿尔治  平均分子量80

 

非药物治疗

l  减少关节的负重,避免有害动作,急性期夹板或石膏支具

l  游泳、散步、低运动量的有氧锻炼和关节伸曲活动范围练习, 静力收缩练习。

l  冷敷与热敷:湿热治疗,热水浴、石蜡浴,蒸气浴、温泉浴。干热疗法。 冰袋 减轻肿胀与止痛,循环不良者禁用冷敷。

l  经皮神经电刺激(TENS):痛区皮下放电极,脉冲电刺激。TENS阻断神经信号传导并改善对痛觉的感受。

l  针灸:刺激大脑与神经中枢释放天然镇痛物质。 

l  体疗按摩:增加局部血液循环,按摩师对疾病要非常了解。

 

辅助治疗

l  减肥,控制体重

l  物理治疗

l  体疗

l  支具

l  手杖

l  助步器

l  中医中药:辩证施治,驱风除湿、活血化瘀、舒筋止痛。

l  功能锻炼

l  生命在于运动,运动可以保持现有的关节功能,防止肌肉萎缩以及骨质的钙离子丢失。

l  坚持功能锻炼,维持关节功能,提高生活质量使致残减少最小程度。保护关节不要受损伤,避免关节受到反复的冲击或旋转扭伤,尽量减少登高运动。

 

功能锻炼

l  运动项目:游泳、散步、骑车,仰卧位时直腿抬高,或抗阻力训练。在关节不负重的情况下伸屈到位。

l  功能锻炼

n  纠正不正确锻炼方法:负重过多,劳动过累,上、下楼过多,爬山过多、应减少下蹲起立的次数,在锻炼运动时要做到适量为主,不宜过累。

n  早期患者,做压腿锻炼有好处,方法:站立抬高下肢,双手在膝关节上下拍打,使膝关节伸直180°。此锻炼方法主要防止小腿腓肠肌和比目鱼肌痉挛导致膝关节屈曲畸形。

n  锻炼强度以锻炼结束、休息2小时后关节疼痛能够消失为宜。

n  手术治疗

中期:关节镜检,滑膜切除术、

       骨赘切除,游离体摘除术。

晚期:人工全膝关节置换术。

 

l  关节镜微创手术治疗适应证

经正规药物治疗2个月无效果,X-rayI~III级)或MRI(软骨磨损Ⅱ级以上)。

反复保守治疗时好时坏,X-ray I~III级)

伴游离体绞索、半月板损伤症状、较重滑膜炎等。

l  无手术禁忌症,如手术区皮肤皮疹、感染、僵直等

关节镜良好手术疗效三要素

l  选择合适的病例,掌握手术适应证(较轻的病历或严重的病历慎重)

l  娴熟的手术技巧,局限化轻柔性操作(仅处理病痛区,不提倡地毯式清理)

l  系统的术后康复,逐步练功加辅助治疗(术后复查、指导练功和理疗、药疗)

 

关节镜手术的主要步骤

l  关节冲洗

清除软骨碎渣、小游离体和致病因子,清除胶原抗体、减缓自身免疫反应减少滑膜炎症,清除滑膜水肿

冲洗液中的阳离子吸附带负电荷的致痛因子,补充钠、钾离子,碱化关节液。

 

 

l  软骨处理

清除剥脱状态下的软骨(软骨损伤后自愈能力很差,尽量保留软骨,修平缺损的软骨边缘),等离子刀固缩软骨边缘,软骨光滑不易掀起。

 

l  关节镜下微骨折

软骨下骨的钻孔起到减压及缓解疼痛的作用,对因软骨下骨挤压、淤血、缺氧、坏死、囊性变、局部骨压增高引起顽固性骨痛有效(部分患者临床有效)。

有促进软骨修复可能,通过软骨下骨髓腔的多浅能细胞聚集分化为软骨细胞修复缺损。(组织学检查有纤维软骨或钙化形成)。

关节镜下微骨折术

通常认为软骨下骨出现水肿(淤血)甚至囊性变时,钻孔准则为钻孔比不钻孔好,钻孔比磨钻好,小孔比大孔好,多而细比单而粗好,外伤型优于退化型。常钻孔的部位是股骨内髁钻孔、胫骨内侧平台钻孔、髌骨体钻孔

自体非负重区马塞克柱状软骨移植

手术适应证

自体软骨移植的适应证包括独立的、全层的软骨缺损,直径1~2.5cm(图1

大的缺损(直径大于2.5cm)疗效欠佳(图2

此技术一般仅限于深度不超过6mm的软骨下骨缺失的软骨损伤(图3

 

骨赘的处理

骨赘处理的处理主要针对造成活动受限或绞索的骨赘,如髌骨上极已经折断的骨赘及向关节内突出的骨赘,与滑车上缘骨赘撞击或绞锁的骨赘。髌骨下极向关节内突出的骨赘,肥大髌骨下极骨赘造成关节伸直受限,髌下挤压痛(Hoffa氏病)。

髁间窝和髁间棘增生造成关节伸直受限或绞锁时需要处理。

髌骨外缘增生和滑车增生需酌情处理。股骨内外髁外缘及胫骨平台缘骨赘一般无须处理或谨慎处理。

镜下其它操作

取游离体、修整退变的半月板缘、刨削炎性充血增生的滑膜(送病理),主要是髌下滑膜和内髁对应的充血滑膜。清除炎性的髌骨内、外侧皱壁、清理髌下脂肪,松解挛缩的髌骨外侧支持带,松解炎性索带及粘连带.

关节镜手术操作要点

术中解决主要问题,避免面面俱到。

可保留的软骨尽量保留,软骨缺损缘修成斜面或软骨面尽可能平整。

手术要轻柔避免损伤正常软骨。

MRI定位下软骨下骨水肿或囊变区打孔要细而深。

非炎性或不大的皱壁无需清除。

不要过力扭曲关节。

为视野清楚处理顺序应游离体-半月板-软骨-滑膜。

李强
李强 主任医师
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