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车军勇 三甲
车军勇 副主任医师
江苏省中医院 肝病中心(感染科)

肝硬化的治疗

肝硬化的治疗

 (一) 去除致病因素

 对于已经明确病因的肝硬化,应去除病因:(1)酒精性肝硬化者必需绝对戒酒,其他病因所致肝硬化亦应禁酒;有血吸虫病感染史者应予抗血吸虫之治疗。(2) 病毒性肝炎导致的肝硬化:乙肝感染是我国肝硬化的主要病因, HBV-DNA阳性的肝硬化患者需抗病毒治疗(口服核苷类抗病毒药),如果HBV-DNA阴性,但有持续的肝功能异常或者肝硬化有进展仍然需要抗病毒治疗。丙肝肝硬化患者如果处于代偿期且HCV-RNA阳性可以在密切监测下予干扰素联合利巴韦林抗病毒治疗;失代偿期患者目前只能对症处理。(现有报道在控制患者病情的情况下行小剂量的干扰素治疗,但风险较高)(3)药物性肝炎需停止一切肝损药物。江苏省中医院肝病中心(感染科)车军勇

(二)一般支持疗法

    肝硬化患者往往全身营养状况差,支持疗法目的在于恢复全身情况,供给肝脏足够的营养以利于肝细胞的修复、再生。

 (1)休息:代偿期的肝硬化可适当工作或劳动,但应注意劳逸结合,以不感疲劳为度。肝硬化失代偿期应停止工作,休息乃至基本卧床休息,以减少身体对肝脏功能的需求。恢复期可适当地恢复工作,但以不自觉疲劳为宜。

(2)饮食:肝硬化患者的饮食原则上应是高热量、足够的蛋白质、限制钠摄入、充足的维生素。肝硬化是一种慢性消耗性疾病,所以热量要供应充分。热量来源主要是碳水化合物。糖类在肠道分解为葡萄糖而吸收,在肝中变成肝糖原,有利于肝细胞再生防止有毒物质对肝实质的损害。对重症者可应用肠内营养制剂,此类制剂以全面均衡营养配方为原则依据病情,调节入量,避免过多蛋白及氨的摄入。对于不能进食者,可静点葡萄糖溶液,或给以静脉内营养。 高蛋白饮食以每日公斤体重l-1.5g蛋白质为宜。可食用瘦肉、鱼肉、鸡肉、豆制品及乳类,食物应少含动物脂肪。宜吃富含维生素的蔬菜、水果,必要时口服复合维生素制剂。严禁饮酒。对有肝性脑病先驱症状者,应限制蛋白摄入。有食管静脉曲张者应避免坚硬粗糙的食物以免损伤食管粘膜引起出血,消瘦者宜适当增加体重,但不能过于肥胖或体重增加过快,以免促发脂肪肝。

 (3)限制钠的摄入:肝硬化患者宜进少盐饮食,尤其有腹水者更应限制钠的摄入。

(三)肝炎活动期

可给予保肝、降酶、退黄等对症治疗:如肝泰乐、维生素C。必要时静脉输液治疗,如促肝细胞生长素,还原型谷胱甘肽、甘草酸类制剂等。

(四)抗纤维化治疗 

目前抗肝纤维化的西药副作用大,疗效欠佳,中医中药在抗肝纤维化、肝硬化方面具有明显优势,可以在病因治疗的基础上加用中医中药治疗。

(五)肝硬化并发症的治疗。

(1)自发性腹膜炎

选用主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗菌药物。如三代头孢、环丙沙星等。根据药敏结果和病人对治疗的反应调整抗菌药物。

(2)肝肾综合征

肾功能的改善有赖于肝功能的好转,故治疗重在肝脏原发病的治疗。在此基础上进一步治疗。①迅速控制上消化道大出血、感染等诱发因素。②控制输液量维持水、电解质及酸、碱平衡。③扩容治疗选用右旋糖酐、白蛋白、血浆、全血及自身腹腔积液浓缩回输等,少用或不用盐水。④血管活性药物的应用如多巴胺、前列腺素E2可改善肾血流,增加肾小球滤过率。⑤透析治疗包括血液透析和腹膜透析,适用于急性病例,有肝再生可能者,或有可能做肝移植者。⑥外科治疗与肝移植,经颈静脉肝内门体分流术适用于肝硬化伴有顽固性腹水并发肝肾综合征者,但效果尚不能令人满意。术后仍需辅以透析治疗。肝移植术是目前公认的疗效最好的治疗方法。⑦其他治疗:避免强烈利尿、单纯大量放腹水及使用损害肾功能的药物。

(3)肝性脑病

①消除诱因、低蛋白饮食。②纠正氨中毒:口服乳果糖,乳果糖可酸化肠道、保持大便通畅、改变肠道PH值,使肠道产氨量及吸收氨量减少,并能减少内毒素血症及其他毒性物质吸收。门冬氨酸鸟氨酸与血氨经代谢后形成尿素排除体外而有去氨作用,临床疗效明确。③支链氨基酸治疗、拮抗芳香族氨基酸的毒害作用。④积极防止脑水肿。⑤各种顽固、严重的肝性脑病、终末期肝病可行人工肝、肝移植术。

(4)食管-胃底静脉曲张破裂出血

如不及时抢救,可危及生命。建立血流动力学监护,扩容、输血、降低门脉压(生长抑素、奥曲肽、硝酸甘油+垂体后叶素)、止血、抑酸、三腔管压迫止血、内镜治疗、胃冠状静脉栓塞、外科手术、经颈静脉肝内门体静脉支架分流术。

5)腹腔积液的治疗

①一般治疗 包括卧床休息,限制水、钠摄入。②利尿剂治疗 主要使用安体舒通、速尿、双氢克尿噻,氨苯蝶啶等口服或静推。如利尿效果不明显,可逐渐加量。利尿治疗以每天减轻体重不超过0.5公斤为宜,以免诱发肝性脑病、肝肾综合征。腹水渐消退者,可将利尿剂逐渐减量。③反复大量放腹腔积液加静脉输注白蛋白 用于治疗难治性腹腔积液。④提高血浆胶体渗透压 静脉输注血浆或白蛋白。⑤腹腔积液浓缩回输 用于治疗难治性腹腔积液,或伴有低血容量状态、低钠血症、低蛋白血症和肝肾综合征病人,以及各种原因所致大量腹腔积液急需缓解症状病人。⑥腹腔-颈静脉引流术 即PVS术,是有效的处理肝硬化、腹腔积液的方法。但由于其有较多的并发症,如发热、细菌感染、肺水肿等,故应用受到很大限制。⑦经颈静脉肝内门体分流术(TIPS) 能有效降低门静脉压力,创伤小,安全性高。适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹腔积液,但易诱发肝性脑病。

降低门脉压力的治疗

(a)心得安 应从小量开始口服,递增给药,监测心率低于60次/分停用。

(b)硝酸酯类 如消心痛。

(c)钙通道阻滞剂 如心痛定,急症给药可舌下含服。

(d)补充B族维生素和消化酶。

(e)脾功能亢进的治疗 可服用升白细胞和血小板的药物(如利血生、鲨肝醇、氨肽素等),必要时可行脾切除术或脾动脉栓塞术治疗。

(f)门静脉高压症的外科治疗 适应证为食管-胃底静脉曲张破裂出血,经非手术治疗无效;巨脾伴脾功能亢进;食管静脉曲张出血高危患者。包括门-腔静脉分流术,门-奇静脉分流术和脾切除术等。

(6)原发性肝癌的治疗

目前可应用手术、介入(血管栓塞+CT导引局部消融)、局部放疗(γ刀、直线加速器、三维适形放疗)等治疗手段个体化治疗肝癌。利卡汀、索拉菲尼、基因治疗、生物治疗可防止复发。

(六)肝脏移植手术 

适用于常规内外科治疗无效的终末期肝病。包括难以逆转的腹腔积液;门脉高压症,并出现上消化道出血;严重的肝功能损害(Child分级C级);出现肝肾综合征;出现进行性加重的肝性脑病;肝硬化基础上并发肝癌。

 



 

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