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有关心房颤动的治疗

陈百华 副主任医师 上海中山医院 普通内科
2009-06-10 3974人已读
陈百华 副主任医师
上海中山医院

问:有一位男性病人,年龄74岁,曾有两次阵发性房颤发作,平时有轻度高血压病。当地医院给予胺碘酮静注复律后,给予胺碘酮0.2口服维持,现改为0.1口服维持,请问能否仃服胺碘酮?使用维持量阶段再发房颤怎么处理?复旦大学附属中山医院普通内科陈百华

王培举主任:房颤的复律治疗应争取在48小时内进行,超过这个时间就有血栓风险,必须抗凝后再进行复律。对于一年内仅1-2次阵发性房颤发作者,当发作时,可用“口袋药丸”策略治疗,即给予心律平450mg-600mg顿服,往往在数小时内即可转复。使用心律平转复的条件是没有心功能不全及严重器质性心脏病者,因为该药有负性肌力作用,同时对心功能不全及严重器质性心脏病者还有致恶性心律失常的可能。顿服后是否需继续服用该药维持,则要看房颤发作的频度。若为偶发的,则完全可用“口袋药丸”策略方法治疗,顿服大剂量转复后不必使用维持量。若为频繁发作者复律后,应服用抗心律失常药预防再次发作。一般先用心律平,如无效再改为莫雷西嗪片,再失效则改为“王牌”胺碘酮。胺碘酮治疗房颤效果较好,但它的心外毒性较大,故一般不先用。阵发性房颤用胺碘酮复律的话一般用静注法,可用本药150mg缓慢静注,静注一次即可,其转复起效比心律平慢,但它还有减慢心室率的作用,一般在24小时内可转复。本例仅有两次阵发性房颤发作即用胺碘酮,并长期维持,似有操之过急之嫌。口服胺碘酮要达稳态水平很慢故不宜“口袋药丸”治疗策略,且半衰期又很长,停用后要长达四周才能排泄完。假如在口服胺碘酮维持阶段又突发房颤,这时不宜再静脉给药,而是采用口服再负荷方法,如胺碘酮0.2, 2次/日或0.2,3次/日,一旦转复就恢复原耒的维持量0.2,1次/日,个别的需要0.3,1次/日。目前国内新上市的伊布利特,静注复律成功率高,转复迅速安全,是终止房扑、房颤的新的一线药物,国内临床经验较少,有报导可诱发尖端扭转型室速的个案。

    现在对于阵发性快房颤的治疗,有两种观点:即一种是主张复律,另一种主张控制心室率,两种治疗策略在改善预后终点事件上相似。临床实践中,在转复过程中,一时不能转复为窦性时而室率又很快,此时可控制心室率。当心室率减慢后能稳定血液动力学并改善症状,进而也易恢复窦性。减慢心室率可用β受体阻滞剂(美托洛尔等),也可用非双氢吡啶类钙拮抗剂(异搏仃或恬尔心),可以静注也可以口服,但口服时起效慢。如伴有心功能不全时则使用西地兰静注则更为适宜。

    至于本例是否要停服胺碘酮,综合考虑,患者目前没有复发房颤,不排除胺碘酮所起的作用,因此可按目前方法维持。

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陈百华 副主任医师

上海中山医院 普通内科

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