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陈铖 副主任医师 湖北省人民医院 肾病内科

肾病综合征患者如何正确使用糖皮质激素?

陈铖 副主任医师 湖北省人民医院 肾病内科
发表于2018-01-29
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糖皮质激素(GCS)是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类甾体激素,可通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌,影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。常用药物有泼尼松、甲泼尼龙等。

肾病综合征治疗方案

肾病综合征是各种肾小球疾病引起的临床综合征,表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症,其中大量蛋白尿和低白蛋白血症为诊断必需条件。

1. 微小病变性肾病综合征 (MCD)

MCD 典型临床表现是肾病综合征,仅15%左右伴镜下血尿,一般无持续性高血压和肾功能减退,发展到终末期肾病(ESRD)不多见。因为糖皮质激素治疗能明显提高患者早期达到完全缓解的比例,为治疗首选。

泼尼松1 mg/kg/d(最大不超过 80 mg/d),晨顿服,约 76%患者在治疗8周达到完全缓解,最长可观察到 16周。治疗期间要注意糖皮质激素剂量调整,之后每 2~4 周减少原使用量的 10%,15 mg/d 以下时减量应更加缓慢,以减少复发。对肝功能损害患者,宜用等剂量泼尼松龙和甲泼尼龙治疗。

2. 局灶节段性肾小球硬化症(FSGS)

FSGS 患者中,100%有不同程度的蛋白尿,60%以上为肾病综合征,约 50%存在不同程度血尿,1/3 起病时伴有高血压、肾功能不全,常有肾小管功能受损表现。对于持续肾病综合征,若不予以治疗,在 5~10 年内将有超过50%的患者进入 ESRD。

由于单独使用糖皮质激素治疗患者完全缓解率低,长期大剂量(泼尼松1 mg/kg/d)使用常伴有明显副作用,首选治疗方案是大剂量糖皮质激素(泼尼松 1 mg/kg/d)联合环磷酰胺或者小剂量糖皮质激素(泼尼松<0.5 mg/kg/d)联合环孢素 A 治疗。

3. 膜性肾病

大部分膜性肾病患者表现为肾病综合征,其余患者为非肾病范围内蛋白尿。膜性肾病的自然病程差异较大,部分患者自然缓解,部分患者则进展至 ESRD。

低危患者:血肌酐正常、蛋白尿持续小于4 g/d,采用RAS阻断剂等非免疫治疗;

中危患者:血肌酐正常或基本接近正常、尿蛋白4~8 g/d,建议首选以细胞毒药物(如环磷酰胺)为主的方案或钙调酶抑制剂为主的方案(包括环孢素和FK506),两种治疗方案均需联合糖皮质激素,不建议糖皮质激素单药治疗或其他治疗方案;

高危患者:肌酐不正常或持续恶化、尿蛋白>8 g/d,需要积极的免疫抑制治疗。

不良反应监护

由于糖皮质激素的治疗用量常超过生理量,患者在疾病获得缓解同时也出现很多不良反应,故加强对不良反应监测尤为重要。

1. 长期大剂量应用糖皮质激素会升高血浆胆固醇,激活四肢皮下脂酶,出现向心性肥胖,随着药量减少会逐渐改善。

2. 糖皮质激素使糖异生作用加强,还可对抗胰岛素作用,使细胞对葡萄糖利用减少,血糖上升,以致糖尿病,必要时给予降糖药。

3. 大量糖皮质激素使蛋白质分解增加,合成减少,造成负担平衡,表现为肌肉萎缩无力、皮肤菲薄、紫纹、血管硬化、创伤难愈。

4. 糖皮质激素抑制骨基质蛋白合成,增加钙、磷排泄,抑制肠内钙吸收以及增加骨细胞对甲状旁腺激素的敏感性,长期使用会造成骨质疏松,严重者可致骨折、骨缺血性坏死,最常见为股骨头坏死,必要时给予防治骨质疏松的药物,如钙剂、活性维生素D、阿伦磷酸钠等。

5. 对肾病综合征患者,激素治疗有效是出现利尿作用,患者从少尿期进入多尿期,应密切监测电解质,防治出现低钾血症,必要时需每天检测,根据结果补钾治疗。

6. 因糖皮质激素刺激胃酸和胃蛋白酶分泌,减少胃粘液产生,降低胃肠粘膜对胃酸抵抗力,诱发或加重胃、十二指肠溃疡,甚至出血和穿孔,长期大剂量应用可预防性加用质子泵抑制剂或抗胆碱药。

7. 糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时,也降低了机体防御功能,故长期应用会诱发或加重感染,必要时给予有效、足量、敏感的抗菌药物。

8. 糖皮质激素性青光眼也必须引起注意,应对眼压进行监护,定期作裂隙灯检查。

9. 个别患者有欣快、激动、食欲增加、失眠,甚至是精神和行为的改变,尚能诱发精神病和癫痫。

用药注意事项

1. 糖皮质激素类药物推荐一日1次清晨顿服。口服激素患者餐后服用,以减少对胃粘膜刺激。

2. 需长期大量应用糖皮质激素的肾病综合征患者,为预防骨质疏松,通常需常规补充钙剂,最好于餐前1~2 h服用以提高钙剂生物利用度。

3. 肾病综合征患者肾小球基底膜通透性改变可导致大量蛋白质从肾脏排出,其中部分为甲状腺结合球蛋白与它结合的甲状腺激素一起从尿中丢失,故部分患者需服用左甲状腺素片。因应用激素往往同时补充钙剂,由于碳酸钙能降低左甲状腺素作用,因此根据说明书告知患者于清晨空腹服用左甲状腺素片,2 h后再服用钙剂。

4. 若肾病综合征患者在补充钙剂的同时还应用阿伦磷酸钠,因阿伦磷酸钠生物利用度极低(约0.6%),须在每天第一次进食、喝饮料或应用其他药物治疗前至少半小时,用白水送服,以保证药物疗效,降低不良反应。

5. 对于大剂量使用激素者,疗程越长,减药速度越慢,如大剂量激素8周减量者,开始每2周减5 mg/d为宜,大剂量激素仅用3~4周者,开始每周减5 mg/d为好。在减量过程中,激素剂量越小,减量速度应越慢,如>20 mg/d,可每1~4周减少5 mg(1片),减到10~20 mg/d,可每2~6周减少2.5 mg(1/2片),减到<10 mg/d,可每4~8周减少1.25 mg(1/4片),然后5~10 mg/d维持几个月至数年。病情反复者,缓解后的减量速度比以前更慢。

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