儿童肺结核病

儿童肺结核病（pulmonary tuberculosis）

1993年WHO宣布全球结核病防治处于紧急状态，并认定全世界22个国家为结核病高发国家，我国结核病人数仅次于印度，位居全球第二。另外，我国耐药结核病问题严重，耐药结核患者位居世界第一。根据我国传染病疫情报告，2005年报告的结核发病率和病死率均占传染病的第一位。据中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心统计, 1992-2004年全国共登记新的痰涂片阳性的肺结核患者2479129例，其中0-14岁儿童新涂阳患者数为31358例，并且1996-2004年较1992-1995年明显增多。因此，小儿结核病的防治仍然是儿童呼吸科工作的重点内容之一，并借此文希望结核病患儿及家属对小儿肺结核的诊断、治疗方案有初步了解，这有利于小儿肺结核在全国范围内推广和实施。

一、临床诊断：

1.症状：轻者可无症状，往往因结核菌素试验阳性或经胸部X线检查发现。

有症状者，主要表现为发热、咳嗽和结核中毒症状。

其特点为一般状况较好、中毒症状和呼吸道症状与发热不相称。

支气管淋巴结结核肿大的淋巴结可压迫气道，出现喘息、呛咳、气促等症状。

2.体征：肺部体征多不明显，与肺内病变不成比例。

病灶范围广泛或有空洞时，可有相应的体征。

浅表淋巴结可轻度或中等度肿大。肝脾可轻度肿大。

此外，应注意有无高度过敏表现，如结节性红斑、疱疹性结膜炎和瘰疬性面容等。

3.胸部影像学：

X线：肺内病灶因不同的肺结核类型(原发综合征、粟粒性肺结核、干酪性肺炎和结核性胸膜炎)而异。肺内有典型的密度、大小、分布三均匀的粟粒结节阴影，提示急性粟粒性肺结核。纵隔或肺门有肿大淋巴结对原发性肺结核的诊断有重要意义。干酪性肺炎表现为肺部高密度阴影，其内有单发或多发空洞。浸润性肺结核病变性质多样或伴支气管播散灶。

CT检查：有助于发现纵隔肿大淋巴结和常规胸部X线片不易发现的结核病灶、空洞病变以及早期粟粒影。

4.结核病接触史：儿童肺结核多由成年患者传染而来,与活动性肺结核的患者尤其家庭成员有密切接触史有助于诊断。要特别询问和注意父母亲结核垂直传染的可能性。

5.结核菌素试验：目前常规以5单位PPD (结核杆菌纯蛋白衍生物) 作为临床试验。结果判断：硬结平均直径5～9 mm为阳性反应( + ) ，10～19 mm为( + + ) ，≥20 mm为( + + + ) 、如有双圈反应或水泡、淋巴管炎则属( + + + + ) 。对于原发或继发免疫功能低下、营养不良、重症结核病者，结核菌素试验( + ) ，而其他一般人群，结核菌素试验( ++ ) 以上，同时能除外卡介苗(BCG)接种后的免疫反应，是临床诊断儿童肺结核的重要依据。但结核菌素试验阴性，不能除外结核病。

结核自然感染与BCG接种后结核菌素试验的鉴别

项目 颜色 质地 边界 面积 直径> 15 mm 1周后色素沉着

自然感染 深红 硬 清楚 大 多见 有

BCG 淡红 不硬 不清 小 无 无

全血特异性IFN2γ检测：与PPD 试验有同样的诊断意义。目前已有试剂盒(Quanti FERON-TB IFN-γ kit)出售。

6.细菌学检查: 不仅是确诊儿童肺结核的金标准，也能提供药敏结果。虽然小儿肺结核相对排菌少，不易查到。但重症肺结核如粟粒性肺结核、干酪性肺炎、支气管淋巴结结核合并支气管结核、浸润性肺结核合并支气管播散时，胃液或痰液涂片及培养结核杆菌阳性率较高。由于结核杆菌阳性是确诊儿童肺结核的金标准，对于疑难病例的诊断至关重要，并且能提供药敏结果，因此，强调常规进行细菌学检查。方法：连续检查3次以上，取清晨空腹胃液或痰液。

7.支气管镜检查：观察到支气管结核病变包括溃疡、穿孔、肉芽组织、干酪坏死时，对支气管结核的诊断有很大帮助。同时留取支气管肺泡灌洗液进行结核菌检查。必要时钳取病变组织进行病理检查。

8.活体组织检查：对特殊或疑难病例，可进行肺活检或淋巴结活检等病理检查。

9.其他检测方法：包括分子生物学、免疫学和生化检测。

二、临床诊断标准：1.临床表现：发热、咳嗽持续2周以上，或喘息等；2.胸部X线检查：有各型肺结核的征象；3.活动性结核病接触史；4.结核菌素试验阳性；5.痰液、胃液或支气管肺泡灌洗液结核杆菌涂片或培养阳性；6.抗结核治疗有效；7.除外肺部其他疾病，如各种原因的肺炎、肺肿瘤、肺囊肿、间质性肺疾病等；8.肺组织病理检查符合肺结核特征。

具有第1和第2项，以及第3、4、6、7中的任何2项，属于临床诊断病例。具有第1和第2项，以及第5或8项者，属于确诊病例。

三、鉴别诊断

应与肺部其他疾病如细菌性、支原体性和真菌性肺炎、肺部肿瘤如恶性淋巴瘤、先天性气道或肺畸形、间质性肺疾病等进行鉴别。鉴别诊断要点：1.临床表现；2.X线特点；3.结核病感染依据：包括密切的结核病接触史、结核菌素试验阳性、结核杆菌检查阳性；4.抗结核治疗反应。

四、治疗

1.治疗原则：①早期治疗②剂量适宜③联合用药④规律用药⑤坚持全程⑥分段治疗。

2.小儿抗结核常用药物及短程化疗方案见表1和表2。

3.化学预防（chemoprophylatis）： 又称“预防性治疗”，“潜伏性结核感染的治疗”。

原发性肺结核

原发性肺结核为机体初次感染后发生的原发感染，是小儿最常见肺结核类型，包括原发综合征和支气管淋巴结结核。结核杆菌进入肺泡，在局部形成炎症反应即原发灶，再由淋巴管引流到局部气管旁或支气管旁淋巴结，形成原发综合征。

一、临床诊断：

1.症状：轻者可全无症状。一般可有低热及结核中毒症状。少数可中等或高热，但一般情况相对尚好，与高热不相称，2-3周转为低热。

高度过敏小儿可见小腿结节性红斑和疱疹性结膜炎，可成为主要的结核表现。

如果胸腔内淋巴结高度肿大，可出现压迫气道现象，如痉挛性双音咳嗽。

当支气管穿孔时可引起喘鸣，呼气性或吸气性困难甚至窒息。

病程一般为良性，3-6月病变开始吸收或硬结，6月-2年内钙化。

2.体征：可发现小腿结节性红斑和疱疹性结膜炎, 浅表淋巴结可轻度肿大，肺部体征多不明

显，与肺内病灶程度不成比例。

3.X线检查：原发灶可呈圆形或片状阴影，占一个肺段或肺叶，多位于上叶的下部或下叶的上部。气管、支气管旁或肺门淋巴结肿大表现为纵隔增宽或肺门影增宽、增大。胸部 CT检查对发现淋巴结肿大较胸部X 线更敏感。肿大淋巴结压迫或形成淋巴结支气管瘘时, 导出现肺不张或支气管播散。

4.结核菌素试验：多为阳性。

诊断依靠密切结核病接触史、阳性结素试验、细菌学检查以及典型的X线胸片。

二、鉴别诊断

X线检查前轻者应与上呼吸道感染、支气管炎等，重者应与流感、伤寒和风湿热等鉴别。X线检查后应与多种肺炎、支气管异物和纵隔肿瘤鉴别。鉴别诊断主要依据病史、密切结核病接触史、阳性结素试验、治疗反应和细菌学检查等综合分析, 必要时病理检查。

三、治疗

目前应用HR6 个月短程化疗，重症可加用SM2月或Z3月。

四、预后

如未经合理治疗，在机体内外环境不利条件下，病变可进展：（1）原发灶进展扩大，干酪坏死、液化形成空洞出现原发空洞时可排菌，具传染性。（2）出现胸膜炎。（3）淋巴结结核蔓延到支气管，造成淋巴结支气管瘘，导致肺不张或支气管播散，此时临床上可出现高热、咳嗽、咯痰等。(4)原发灶或淋巴结干酪性坏死，结核杆菌侵入血管,导致血行播散性肺结核。

急性粟粒性肺结核

是全身血性播散性结核在肺部的表现。重要是胸腔内淋巴结或初染干酪病灶侵入血管, 大量结核菌一次或短期多次进入血流而引起全身血性播散性结核病。多见于初染后6个月特别是3个月内。年龄越小,越易发病,以3岁以下婴幼儿多见。

一、临床诊断

1. 临床表现：起病可急可缓。依据临床表现特点, 主要分五种类型。

即脑膜炎型、肺炎型、伤寒型、败血症型和其它型。

2.体征：肺部体征可不明显，与X线表现不一致，半数以上可有肝脾肿大，少数可发现皮肤粟粒疹，眼底可见粟粒结节。

3.X线检查:可见双肺均匀一致网点状阴影或粟粒结节影，病灶融合时呈雪花样。可伴自发气胸等，此外，多数病例仍可见到原发病灶和/或肿大的淋巴结。一般于症状出现2周，个别病例约3-5周后出现上述变化，故怀疑急性粟粒性肺结核而X线检查未发现异常时，应注意动态X线检查。

4.实验室检查：痰和胃液易找到结核杆菌。白细胞增高、中性粒细胞增多及核左移。白细胞也可减少，但中性粒细胞仍增高。血沉多数增快。因易合并结核性脑膜炎，应常规行脑脊液检查。

5.结核菌素试验: 多为阳性, 由于病情较重, 部分可呈假阴性。

二、鉴别诊断

在X线典型变化出现前应与上感、流感、肺炎、伤寒和败血症相鉴别。X线显示网点状阴影后应与支气管肺炎尤其是真菌性肺炎、郎罕氏组织细胞增生症、恶性网状细胞病和特发性含铁血黄素沉着症等鉴别。

三、治疗

病程虽属急重，在不伴有中晚期结核性脑膜炎时，如能及时治疗，预后尚好。

1）抗结核治疗和疗程见表1-2。强化阶段应四联抗痨药联合应用。

2）肾上腺皮质激素: 可促使发热和中毒症状消失，加速病灶吸收和减少肺纤维性变。常用强的松1-2mg/(kg.d), 4周后减量, 约3-4周减完。激素可诱发自发性气胸, 应用时应密切观察。

3）对症治疗:重症患儿可合并心衰, 呼衰、DIC, 应及时处理。

干酪性肺炎

是最严重的病型之一，目前已较少见。在小儿抵抗力低下和变态反应强的情况下，携带大量结核杆菌的干酪物质进入肺组织而造成。一般多由支气管淋巴结结核破溃入支气管,或由原发灶液化崩溃进一步扩散或血性播散性肺结核融合溶解而致。婴幼儿多见大叶性，较大儿童则多呈小叶性干酪性肺炎。

一、临床诊断

1.临床表现：大叶性干酪性肺炎起病急，临床有发热和明显结核中毒症状，咳嗽、咳痰甚至咯血。小叶性干酪性肺炎起病较慢，有低热和慢性结核中毒症状，也有咳嗽、咳痰甚至咯血。

2.体征：呈重病容，呼吸增快，肺部可听到支气管呼吸音和大量中小水泡音。

3.X线检查：大叶性干酪性肺炎呈大片密度很高阴影, 其内可见透亮区。小叶性干酪性肺炎呈多个团块状致密阴影，其内可见蜂窝状透亮区或大小不等的无壁空洞。

4.实验室检查：痰和胃液易找到结核杆菌。白细胞增高、中性粒细胞增多，可出现类白血病样反应。血沉可增快。

5.结核菌素试验：由于病情较重, 部分可呈假阴性。

二、鉴别诊断

应与大叶性肺炎、支气管肺炎、肺脓肿以及先天性肺囊肿合并感染鉴别。

三、治疗

抗结核治疗和激素应用同急性粟粒性肺结核。

结核性胸膜炎

多见于学龄儿童，3岁以下小儿少见。易见于初染后3-12月。可由肺原发灶经淋巴管或直接侵入胸膜，也可由血行播散累及胸膜而致。胸膜炎多发生在一侧，也可双侧同时或先后发生或为多发性浆膜炎的一部分。

一、临床诊断

1.临床表现：起病可急可缓，伴发热，有时可高热，2-3周转为低热。同时有胸疼、咳嗽。胸腔积液量大时,可出现呼吸困难。

2.体征：叩诊浊或实音，听诊呼吸音减低或消失。病程初期或胸水消退时可闻及胸膜摩擦音。胸腔积液量大时, 病侧胸廓膨隆, 气管和心脏向对侧移位。

3.X线检查：不仅能发现积液，而且可以定量。胸部CT检查可帮助了解有无肺部结核及有无包裹性积液。

4.B型超声波检查：可帮助定量及了解有无包裹性积液，并协助穿刺定位。

5.实验室检查：胸水多呈草黄色，也可为血性渗出液，白细胞数一般为100-1000/mm3，以淋巴细胞为主，蛋白定量大于25g/L，糖可轻度降低。胸水离心涂片和培养可发现结核杆菌。

二、鉴别诊断

应考虑各种肺炎合并的胸腔积液，结缔组织疾病和恶性肿瘤合并的胸腔积液。

三、治疗

抗结核治疗同原发性肺结核。

1）皮质激素可促进渗出液吸收和减少肥厚、粘连，常用强的松1-1.5mg/(kg.d), 2-3周后减量，约4周停完，一般不超过6周，减量过程中，若胸水增多，同时伴有发热等症状，可将激素加回到反跳前的剂量，1-2周后在逐渐减量。

2）胸腔积液量大，出现呼吸困难时，可穿刺抽液治疗。

3）若经抗结核和激素治疗后，胸膜明显增厚，影响呼吸功能时，可考虑胸膜剥脱术。

继发性肺结核

又称成人型肺结核，可能因陈旧的初染原发病灶复燃称内源性复发，或原发结核痊愈后再次由外界感染的结核杆菌引起，称外源性重复感染。主要病型为浸润性肺结核。

一、临床诊断

1.年龄：继发性肺结核小儿少见，主要见于10岁以上年长儿童和青少年。

2.症状：临床表现可急可缓，可似上感、流感和肺炎。

3.X线病变：一般是圆形、絮状或团块状阴影，可见空洞形成或支气管播散病灶。气管、支气管淋巴结不肿大。往往可见原发性肺结核的钙化灶。

4.细菌学检查：痰和支气管洗液中可找到结核菌，TB-PCR(+)。

二、鉴别诊断

需与各种肺炎、肺脓肿、肺囊肿继发感染、肺真菌病、良性和恶性肿瘤相鉴别。

三、治疗

一般浸润性肺结核可用HR6月短程化疗，较重伴有空洞病例可用2SHRZ/4-6HR。

附表1 小儿抗结核药物

药物 剂量（公斤/日） 给药途径 主要副作用

异烟肼 10mg（不>300 mg/d） 口服（可肌注、静滴） 肝毒性、末梢神经炎过敏、皮疹和发热

利副平 10 mg（不>450 mg/d） 口服 肝毒性、恶心、呕吐和流感征候

链霉素 20-30mg（不>0.75 g/d） 肌注 VIII颅神经损害、肾毒性、过敏、皮疹和发热

吡嗪酰胺 20-30mg 口服 肝毒性、高尿酸血症、关节疼、过敏、和发热

乙胺丁醇 15-25mg 口服 视神经炎、皮疹

乙硫异烟肼 10-15mg 口服 胃肠道反应、肝毒性、神经毒性

丙硫异烟肼 过敏、皮疹和发热

丁胺卡那霉素15-20mg 肌注 肾毒性、VIII颅神经损害

卷曲霉素 10-15mg 肌注 肾毒性、VIII颅神经损害

环丝氨酸 10-15mg（不>0.75 g/d） 口服 惊厥、精神障碍、皮疹

对氨柳酸 150-200mg 口服 胃肠道反应、肝毒性、过敏、皮疹和发热

附表2 各型结核治疗方案

结核类型 短程化疗方案

原发综合征、浸润性肺结核 6～9HR

支气管淋巴结结核合并支气管结核 3HRZ/3～6HR

浸润性肺结核有空洞和支气管播散

粟粒性肺结核和干酪性肺炎 2SHRZ/1HRZ/6HR/3H3

注:阿拉伯数字指用药月数, H代表异烟肼, R代表利福平, Z代表吡嗪酰胺, S代表链霉素。字母组合指各字母代表药物的联合。3HRZ/3～6HR指联合应用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺3个月,继用异烟肼、利福平3～6个月。其余组合类推。3 视病情和治疗情况决定是否继续使用3H