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陈刚 三甲
陈刚 主任医师
珠海市人民医院 神经外科

垂体瘤的诊断和治疗----外科治疗首选鼻内镜微创手术!

垂体瘤通常又称为垂体腺瘤,是常见的神经内分泌肿瘤之一,约占中枢神经系统肿瘤的10-15%。随着垂体瘤检测水平的不断提高,近年来垂体瘤的发病有逐年增加的趋势。目前中国缺乏垂体瘤流行病学的调查资料。根据美国流行病学调查,垂体腺瘤发病率是7.5-15/10万。在正常死亡病人尸检过程当中,垂体腺瘤发病率各家报道不一,从9%65%不等。国外有一组研究表明,随机抽样选择100个正常人做鞍区的核磁共振检查,垂体瘤的检出率为16%,说明垂体瘤的检出率是非常高的。珠海市人民医院神经外科陈刚

 

垂体瘤分类

垂体瘤可以按照肿瘤的大小和分泌激素的功能不同来分类。根据肿瘤大小的不同,垂体瘤分为垂体微腺瘤(肿瘤的直径小于1cm)和垂体腺瘤(肿瘤直径大于等于1cm)。垂体肿瘤的大小与治疗预后关系密切。根据分泌激素的不同,又可以分为激素分泌型垂体瘤和无功能型腺瘤。据激素分泌种类不同,可以分为以下几种:泌乳素型垂体瘤;生长激素型垂体瘤;促肾上腺皮质激素型垂体瘤;促甲状腺激素型垂体瘤、促性腺激素型垂体瘤等。激素分泌型肿瘤可以是单独发生,也可以是两种以上激素分泌增多的混合性肿瘤。

 

垂体瘤临床表现

垂体瘤的临床表现千差万别,通常发生于青壮年时期,常常会影响患者的生长发育、生育功能、学习和工作能力。患者首诊的科室也会相对分散,最常见的就诊科室为内分泌科、神经外科、妇科、眼科、皮肤科、骨科、男科以及皮肤科等。在某些基层和专科医院,由于缺乏垂体瘤综合治疗的中心,患者往往辗转多个科室,长期得不到正确的诊断和治疗,从而贻误了病情,给患者造成了不必要的精神和物质的压力。

垂体瘤的常见症状主要有以下四种:

1. 激素分泌增多引起的临床表现。泌乳素型垂体瘤多数为女性患者,主要表现为闭经、泌乳、不育。男性患者主要表现为男性性功能低减。如性欲下降、阳痿和不育;生长激素分泌型垂体瘤主要表现为巨人症、面容改变、手足粗大、多汗、骨关节病变、腕管综合征、手足指()软组织及关节的肿胀、血压升高、血糖升高、冠心病以及甲状腺、结肠的肿瘤等等;促肾上腺皮质激素型垂体瘤主要表现为向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、紫纹;促甲状腺激素型垂体瘤主要表现为高代谢的症状怕热、多汗、体重下降、心慌房颤等;性激素型垂体瘤主要表现为女性月经紊乱、不育,男性主要表现为男性性功能低减、不育等。激素分泌型肿瘤可以是单独发生,也可以是两种以上激素分泌增多的混合性肿瘤,临床表现也有相应的混合症状。

2. 肿瘤向鞍外扩展压迫邻近组织结构引起的临床表现。这类症状最为多见,往往为病人就医的主要原因。①头痛。约见于1/3-2/3的病人。初期不甚强烈,以胀痛为主,可有间歇性加重;头痛部位多在双颞部,额部、跟球后或鼻根部。引起头痛的主要原因是鞍隔与周围硬脑膜因肿瘤向上生长而受到牵拉所致;②视神经通路受压:垂体腺瘤向鞍上扩展,压迫视交叉等可引起不同类型的视野缺损伴或可伴视力减退。这是由于肿肿瘤生长方向不同和()视交叉与腺垂体解剖关系变异所致;肿瘤影响垂体后叶或丘脑下部则可产生嗜唾、多饮、多尿、体温低下以及水、电解质及脂肪代谢障碍;若是肿瘤侵犯了垂体周围的神经血管丛海绵窦,会出现神经受压症状如上眼睑下垂、瞳孔变大等临床表现。

3. 垂体前叶功能减退的表现。垂体瘤病人的垂体激素分泌减少的表现一般较轻,进展较慢,直至腺体有3/4被毁坏后,临床上才出现明显的垂体前叶功能减退症状。但是,有时垂体激素分泌减少也可成为此病的突出表现,在儿童期尤为明显,表现为身材矮小和性发育不全。肿瘤还可影响到下丘脑及垂体后叶。血管加压素的合成和排泄障碍可引起尿崩症。在出现垂体前叶功能减退症的垂体瘤患者中,性腺功能减退约见于3/4的病人。由于垂体肾上腺皮质激素不足,在应激时可出现急性肾上腺皮质功能减退称之为肾上腺危象。

4. 垂体卒中。垂体瘤易发生瘤内出血称之为垂体卒中,其发生率为5%-lO%。垂体卒中起病急骤,表现为额部或一侧眶后剧痛,可放射至面部,并迅速出现不同程度的视力减退,严重者可在数小时内双目失明,常伴眼球外肌麻痹,尤以动眼神经受累最为多见,也可累及滑车神经、面神经。有的病人出现急性垂体功能衰竭的表现。有激素分泌功能的垂体瘤尚有一种或几种垂体激素分泌亢进的临床表现。

 

垂体瘤诊断

垂体腺瘤的诊断及分型是选择正确治疗方案的基础:临床表现、影像学检查和内分泌学检查是正确诊断垂体腺瘤三个重要方法,缺一不可。要详细了解患者症状、体征的变化情况,并且判断这些症状、体征是否与垂体病变相关。由于多数垂体瘤具有分泌激素的功能,有时在临床表现不明显,影像学尚不能提示有肿瘤时,患者相关激素水平已经发生变化,一些垂体瘤病例单纯靠内分泌检测即可做确诊。值得一提的是,在临床诊疗过程中,应更加重视垂体激素的分泌节律对取血时间的特殊要求,在垂体分泌的激素当中,生长激素、促肾上腺皮质激素和泌乳素的分泌有明显的昼夜节律,并且都是应激激素。如生长激素和促肾上腺皮质激素的临床取血时间应该为8AM(空腹),并且取血前应该在安静的状态下休息半个小时以上再取血。而血泌乳素的测定应该是在上午1 0点至下午2点之间取血。必要时行激素刺激或抑制试验。

 影像学检测方法包括头颅X线平片、CT扫描、磁共振检查等。其中MRI检查是诊断垂体瘤最重要的工具,可以清楚显示肿瘤大小、形态、位置、及其余周围结构的关系。即使直径2-3毫米的肿瘤也可以显示出。但还有部分肿瘤的信号与周围正常垂体组织近似,两者难以区分,还需要结合临床表现和内分泌检查进行诊断。通过详细的临床问诊、体格检查、垂体激素的测定以及影像学的检测。垂体瘤的诊断不难确定。

 

垂体瘤治疗

垂体瘤主要的治疗方法有手术治疗、药物治疗、放疗等。没有一种方法可以达到完全治愈的目的,应该根据患者垂体瘤的大小、激素分泌的情况、并发症及共患疾病的情况、患者的年龄、是否有生育要求以及患者的经济情况制定个体化的治疗方案。垂体瘤的治疗是一个多科室协作的综合治疗过程。多科合作的垂体瘤治疗中心比单纯的专科治疗中心对提高垂体瘤患者的治疗效果大不相同,所以建议垂体瘤患者应该到具有综合治疗垂体瘤的医学中心诊治。

目前对垂体瘤的治疗还是以手术为主,辅以药物治疗、立体定向放射治疗。垂体瘤的位置在鞍区,周围有视神经、颈内动脉、下丘脑等重要神经结构,所以手术还是有一定风险的。目前手术方法主要有经单鼻孔经蝶窦垂体瘤切除术和开颅垂体瘤切除术。对于视力受损或瘤体直径大于3厘米与视神经粘连的患者可先行手术治疗,手术必须达到视神经充分减压,术后再行伽玛刀治疗,但是术后仍旧有可能复发,因此需定期复查。

目前在放射治疗方面的研究并未取得实质性的进展。能否将放射治疗(包括,γ-刀,X-)作为首选治疗仍存在争议,大多数学者认为放疗措施可作为初始的手术和药物干预之后的辅助治疗方法。由于垂体瘤属于腺瘤,本身对放疗的敏感性较差,放疗后70%-80%的患者出现垂体功能降低,降低了患者的生活质量,所以放疗只适用于手术残余、不能耐受手术、对药物不敏感、有共患疾病不能够接受手术或药物治疗的患者。

药物治疗的优点包括在于不会引起进一步的垂体功能低下,可以选择性地、持久地抑制激素过度分泌从而使其临床症状得到改善。药物治疗的缺点包括严重的副作用、长期服用以及不断增加的费用。近年来,垂体腺瘤的药物治疗进展很快,对抑制肿瘤细胞生长及抑制激素过度分泌方面有明显效果。

对于泌乳素型垂体瘤,90%以上的患者(无论是微腺瘤还是大腺瘤)都可以用多巴胺激动剂(短效制剂溴隐亭,长效制剂卡麦角林)控制泌乳素水平,使肿瘤的体积缩小。只有那些对该类药物过敏或不耐受、肿瘤压迫导致的急性症状需要急诊手术解压的患者,才选择手术治疗。在服用溴隐亭治疗期间,应该逐渐增加溴隐亭的剂量,直到血清泌乳素水平降至正常水平以后,调整剂量长期维持治疗。已经有大量的临床经验证明,孕妇服用溴隐亭期间所生的小孩尚未见明显的畸形和智力的障碍。

对于生长激素型垂体瘤,近20年的主要进展是生长抑素类似物的应用。近几年生长抑素类似物长效制剂如长效奥曲肽、索马杜林等用于临床,使得患者的依从性大为提高。术前应用该类药物可以迅速降低患者的血清生长激素水平,减轻患者的症状、缩小肿瘤的体积,为手术彻底切除肿瘤创造良好的术前条件。生长抑素类似物用于生长激素型垂体瘤的另外的适应证包括:术后残余患者、放疗后生长激素尚未降低至正常的患者的过渡治疗。应用生长激素类似物后,对于那些因伴有心衰、呼吸睡眠暂停、控制不良的高血糖、高血压的患者,因不能耐受麻醉的患者,提供了术前准备治疗的机会。生长抑素类似物用于促甲状腺激素型垂体瘤也取得了满意的治疗效果。

值得注意的是在青春期和孕期垂体会出现生理性增生,而当靶腺(甲状腺、肾上腺、性腺)功能低下时会出现病理性垂体增生。生理性增生无需任何治疗,而病理性增生时,只需针对靶腺功能进行治疗垂体就会自然恢复。对于偶然发现的垂体腺瘤,尤其是垂体无功能微腺瘤患者,随诊观察是最好的选择,因为很多垂体腺瘤患者终生无临床表现,生活质量和寿命也不受影响。由于垂体腺瘤细胞的生物学特性,有些肿瘤细胞生长到一定程度即不再继续生长,临床上形成所谓的“静止瘤”。任何干预措施都涉嫌“过度治疗”,有百害而无一利。只有出现明确的与垂体腺瘤相关的症状或者是在随诊过程中有肿瘤增大的表现时,才需要进行治疗。对于一些绝经期的女性泌乳素腺瘤患者,也可以随诊观察,因为雌激素水平下降可以延缓肿瘤的生长。

在垂体腺瘤的诊治过程中我们发现存在一些问题,如:(1)垂体腺瘤的“检出率”越来越高:10万人口中有垂体腺瘤患者7.5例,垂体腺瘤尸检发现率为1.5%-84%(平均14.4%);正常人群随机磁共振检查时垂体腺瘤发现率为10%-38.5%(平均22.5%)。随着医疗技术的发展,垂体腺瘤的“偶然发现率”会越来越高。(2)一些垂体增生患者被误作垂体腺瘤治疗。(3)一些“侵袭性”垂体腺瘤患者采用单一的治疗方法难以治愈。(4)有些患者即使经过治疗已经痊愈,但还是有可能在几年或数年后复发等等。由于垂体功能复杂,肿瘤细胞呈“静止性”或“侵袭性”生长,患者表现各异。分析总结以往在诊断和治疗过程的经验,从循证医学的角度适当调整思维观念,为患者选择一个恰当的治疗方案十分重要。

垂体腺瘤理想的治疗目标是:(1)控制肿瘤生长;(2)消除或减少占位效应并防止其复发;(3)控制激素水平在正常范围;(4)缓解由于激素分泌紊乱引起的并发症。

基于垂体腺瘤临床表现的多样性、诊断的复杂性以及治疗方法的多选择性,垂体腺瘤患者或疑似患者应该到设有神经外科医师、内分泌科医师、放射科医师、放疗科医师、麻醉科医师以及专科护士组成的垂体腺瘤治疗中心就医,以保证其得到准确的诊断和最恰当的治疗。应该强调对垂体腺瘤病人追踪随访,了解病人治疗后的全过程并给予适当的指导;建立垂体腺瘤病人资料库;普及垂体腺瘤知识,使病人及家属认识垂体腺瘤这种疾病,做出正确的选择。

     

终身随诊

所有罹患垂体瘤治疗的患者,都应该终身随诊。定期(每3-6个月)复查垂体前叶功能。必要时复查鞍区磁共振,监控肿瘤的复发及生长情况。随着年龄的不同,垂体前叶激素分泌的水平各不相同,所以术后一年,应该根据患者的具体情况,每年做垂体激素的测定,根据情况替代已经低减的垂体激素。尤其是在有肾上腺皮质激素低减的患者,在应激的情况下(发热、劳累、疾病等)应该将强的松的剂量增加至替代治疗剂量的3-5倍,以防发生垂体危象。其他激素的替代剂量一般是甲状腺激素50- 1 50ug/天,并且要在肾上腺皮质功能正常的情况下开始替代治疗较为安全。至于性激素的替代治疗,在泌乳素型垂体瘤的患者,由于肿瘤为性激素依赖性,在药物控制泌乳素水平的同时,并不主张性激素的替代治疗。在其他原因导致的垂体功能低减的患者,补充男性激素时,应该监测血液中前列腺抗原的水平,使之维持在较低的水平较为安全。垂体肿瘤手术或放疗后导致的生长激素缺乏,在儿童可以表现为生长迟缓,在成人生长激素缺乏也会引起相应的临床症状。患者在确认肿瘤没有复发的情况下,可以用生长激素替代治疗。

综上所述,垂体瘤是可以通过手术、药物和放疗等多种方法治疗,可以有效控制的一组神经内分泌的良性肿瘤,鉴于其生长部位的特殊性,在对患者进行诊断和治疗的同时,应该针对患者垂体瘤性质的不同特点,在多科室(内分泌科、神经外科、放疗科、眼科、放射影像科等)密切配合下,根据患者的不同需求,制定出个性化的治疗方案。在终身随诊中,避免肿瘤的复发,尽量保全患者的垂体功能,使升高的分泌激素降至正常范围,使降低的垂体激素替代至与年龄相匹配的正常范围。提高患者的生存质量,延长患者的寿命。

陈刚
陈刚 主任医师
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