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程宏辉 三甲
程宏辉 副主任医师
深圳市宝安区中医院 脾胃病科

肠易激综合征的病因及发病机制中西医研究进展

肠易激综合征(irritable bowel syndrome ,IBS)是临床常见的胃肠功能性疾病,据流行病学调查,世界范围内普通人群中有典型肠易激综合征症状的患者高达5%-25%[1],国内潘国宗等按照Manning标准,大规模抽样调查显示,城市居民IBS患病率为10.5%,乡村IBS的患病率为6.14%[2]。熊理守等按罗马Ⅱ标准在广东大规模调抽样调查显示,广东省IBS患病率达5.67%[3]深圳市宝安区中医院脾胃病科程宏辉

IBS临床表现复杂,呈多样性,主要以腹痛或腹部不适、排便习惯和大便性状异常且腹痛或腹部不适与大便异常具有相关性为特征,诊断主要依靠临床症状和排除器质性疾病。自1944年Pare[4]首先提出IBS这一术语以来有关IBS的病因、病理及发病机制的现代研究已有五十余年的历史,但由于其临床表现复杂,呈多样性,症状反复发作而无特异性,故关于IBS的病因及发病机制至今尚未完全明了。现就此病的病因及发病机制中西医研究进展简述如下:

一、现代医学认识:

1、精神心理因素:IBS作为一种心身疾病已为大家公认。IBS病情的发作和程度的加重均与精神心理因素关系密切。40%-50%的IBS患者常发生神经质、情绪易激动、不安、焦虑和抑郁等心理异常及睡眠障碍[5]。王氏等用IBS相关生活质量量表研究发现IBS患者精神症状多项评分(抑郁、焦虑等积分增高明显)不同于正常人,并且消极应对积分明显高于正常人,常常通过幻想和退避来应对具体生活事件,其主观社会支持度积分也明显低于正常人. 与正常组相比,IBS组的睡眠质量明显降低,说明就诊IBS患者存在多种心理行为异常6。FASS等7调查了505例患者,发现50.2%IBS患者有易醒、晨起疲劳等睡眠障碍,57.2%的患者有因腹痛而从睡眠中醒来的症状。Salmon

等研究发现IBS患者中有性虐待及精神虐待病史的人的比例较正常人高,认为儿童时期虐待导致精神分裂从而出现身体症状是IBS的形成原因之一[8]。精神心理因素主要通过以下机制诱发IBS:(1)通过影响植物神经功能,进而影响ENS(肠神经系统)和肠道激素分泌失常,从而引起肠道运动功能紊乱;(2)作为应激因素,引起CRF(促肾上腺皮质激素释放因子)释放和血管加压素释放增加引起结肠对张力反应的增高及胃肠运动[910]

2、感染因素:临床约1/3的IBS的患者在其患病前曾有急性胃肠道感染史。部分被肠道病毒、细菌或寄生虫感染的患者,在病原体被清除及粘膜炎症消退后可发生IBS样症状称为感染后肠易激综合症[11]。张厚德等[12]用乳果糖氢呼气试验研究IBS患者92例发现68.5%的患者有小肠细菌过度生长。Pimentel

等的研究则显示乳果糖呼气试验气体的种类与IBS的亚型有一定的相关性,甲烷阳性者均为便秘型IBS[13]。而余氏等[14]研究则显示IBS存在肠道菌群失调,表现为双歧杆菌减少,肠杆菌增加。亦有人认为细菌潜生体是IBS的发生原因之一[15]。感染诱发IBS的主要机制有:(1)感染可以作为一种应激剌激对中枢神经产生影响,促进CRF的合成和分泌,同时诱导体内产生细胞因子如:IL-1β等,最终影响胃肠运动和分泌功能[1617](2)感染亦可破坏肠粘膜上皮屏障,使肠上皮通透性增加[18]。(3)反复感染可诱导肠粘膜肥大细胞增多,而肥大细胞作为中枢神经及肠神经的中介细胞,最终通过神经内分泌免疫网络引发一系列变化而出现IBS[19]

3、内分泌机制:IBS存在着多种胃肠激素及神经介质的分泌异常。已有报道IBS患者有血浆或组织粘膜中胆囊收缩素(CCK)、胃动素(MTL)、5羟色胺(5-HT)、前列腺素(PG)、一氧化氮(NO)、血管活性肠肽(VIP)、生长抑素(SS)、P物质(SP)、降钙素基因相关肽(CGRP)、单胺氧化酶(MAO)的含量异常,其中5-HT、MTL、VIP及PGE2等升高可能是导致IBS腹泻的原因。而MTL降低SS、NO上升可能是导致IBS患者便秘的主要原因[20-23]。多数研究显示CCK升高与IBS患者腹痛存在着一定关系。静注CCK可诱发IBS患者腹痛发作[24]。激素及神经介质可能通过影响胃肠运动及改变内脏敏感性在IBS的发病中发挥作用。

4、胃肠动力学因素胃肠动力紊乱一直被认为是IBS的基本病理生理之一,许多研究证实IBS患者有食道、胃、小肠、结肠等胃肠动力学异常:结肠肌电活动研究提示患者肠节段性及集团性运动均有增强倾向,患者对结肠扩张、进餐等敏感性增加。Kennedy等[25]发现IBS患者口-盲肠转运时间腹泻型IBS患者明显缩短,而便秘型则延长,说明IBS患者可能同时存在小肠、胆道平滑肌功能的异常。梁氏等研究发现空腹状态下,腹泻型IBS患者乙状结肠推进性运动增强;胃结肠反射主要表现为蠕动性收缩增强,发生较晚,持续时间较长。便秘型IBS患者胃结肠反射强度弱又消失快[26],有人便秘型IBS结肠运动紊乱主要在右半结肠,功能性便秘的结肠动力改变主要在直肠乙状结肠部为多[27]。虽然IBS患者CCK较正常人增高,但却存在胆囊排空障碍,IBS患者餐后GB排出量减少,最大GB排出量时间明显延长及排空速度减慢[28]。胃肠运动紊乱可能继发于感染、免疫、及神经损伤等异常。目前的研究尚不能证实IBS的症状可单独由胃肠运动紊乱引起。

5、免疫学机制:IBS患者的T淋巴细胞CD4、CD8及CD4/CD8比值均异常,而经过治疗后可使其得到恢复[29],T细胞功能的紊乱可通过改变平滑肌功能,释放介质IL-4、IL-13等起作用而诱发IBS。腹泻型IBS则存在血清中TNF-α和IL-8的异常。推测TNF-α通过活化NF-κB来刺激IL-8的分泌[30]

近年来肥大细胞在IBS中的作用倍受关注。Park[16]等检测了14例腹泻型IBS患者及14例正常对照者直肠及乙状结肠粘膜肥大细胞的数量,结果IBS患者的明显升高,活化的肥大细胞靠近肠道神经纤维。肠粘膜肥大细胞与神经纤维紧邻,肠神经纤维含有P物质及降钙素基因相关肽,后者与内脏痛觉传导相关[31]。肥大细胞可经感染及食物抗原、心理压力等诱导激活分泌5-HT、白细胞介素等介质,最终影响胃肠动力及分泌功能的改变[32]。肠粘膜肥大细胞与肠神经系统相毗邻,籍此而加强了中枢神经与肠神经之间相互联系。神经传入导致肠粘膜肥大细胞脱颗粒释放炎性介质,使肠剌激分泌神经元兴奋,同时抑制交感神经节后轴突去甲肾上腺素释放,以此可解释压力诱发的分泌性腹泻和腹部不适症状[33。总之肥大细胞作为肠道内一个理想的抗原感受器,在IBS中可能起着重要的作用。

6、内脏高敏感性:近年来IBS患者内脏敏感性异常越来越受到人们的重视,越来越多的证据表明,IBS患者存在内脏高敏感状态。邹多武等研究发现IBS患者肛门直肠的感觉阈值、排便阈值、疼痛阈值明显低于正常人,且可能与

肥大细胞有一定的关系[33]。李青等的研究则显示腹部冷剌激对IBS患者内脏感觉阈值无明显影响,而直肠内冷剌激可明显降低直肠初始感觉阈值,说明IBS患者感觉过敏并非整体痛阈降低所致,而仅指内脏感觉过敏[34]。Roussos[35]等发现哮喘病人IBS发病率较正常人高亦说明存在内脏的高敏感性。

7、其他因素:IBS与遗传、饮食、季节、环境、月经周期、生活方式、教育程度、性别及腹部手术等因素均有关[36]。IBS患者女性较多,且在月经期多症状加重。已有报道吃包含乳果糖、咖啡因、酒精、容易产生气体的食物可使IBS患者症状加重。说明IBS与饮食、性别、月经周期等有关。Hasler等[37]研究发现有过腹部手术的人IBS患病率较高,说明腹部手术亦是IBS的危险因子之一。

二、传统医学认识

1、中医病因、病机:中医学没有肠易激综合征这一病名,根据临床表现可归属于泻泄、腹痛、便秘、滞下、休息痢、郁症、肠癖等病症范畴。病因主要有情志失调、外邪内侵、素体虚弱、饮食不节等几个方面,其病位在大肠,发病主要与肝胆的疏泄、脾胃的运化和升清降浊功能及肾的温熙、主司二便功能失调有关。

情志失调导致肝木乘脾是本病发病的一个主要病因与病机。IBS多由情志失调而诱发,中医七情,喜怒忧思悲恐惊,其中肝与情绪恼怒变化关系最为密切,《医方考》曰:“泻责之于脾,痛责之肝,肝责之实,脾责之虚,脾虚肝实故令痛泻”,多数人认为本病其病在肝,其标在肠,其制在肝,肝郁脾虚是其主要的临床证型,病理性质为寒热错杂,正虚邪实。情志失调致肝郁气滞,肝脾不调引起肠道气机不利,肠道传导失司而导致腹痛、腹泻、便秘诸症丛生。如张弘[38]认为本病以肝郁脾虚为主要病机,而又有肝郁、脾虚及肝郁脾虚并重之分,以肝气郁滞为主时与痉挛性结肠型相似,以脾虚为主时与无痛性腹泻相似,二者并重时则与现代医学混合型相似。胡氏[39]等则认为此病肝脾胃三脏有关,而关键在肝,且认为IBS腹痛便秘乃气滞血瘀引起。周氏、谢氏等[4041]则认为肝郁脾虚中,脾阴虚亦起重要作用,脾阴亏虚机体适应力下降,脾胃不耐重负,稍食油腻生冷则生泄泻。陈伟红等[42]认为除肝郁脾虚处,兼有湿热内蕴,郭氏[43]则认为尚有风邪作崇,认为应将IBS归为肠风论治。脾胃虚弱是导致IBS的另一主要病因病机[44]。由于素体脾胃有病或形体劳役,思虑过度均能损伤脾胃,脾失健运可出现腹胀,脾虚湿滞,脾失统摄,则可出现腹泻。此外亦有人认为IBS与脾肾阳虚有关,如,董晓明[45]认为IBS脾肾阳虚为根本,而肝郁只为诱因。林氏则认为肾阳不能温运脾阳,湿浊内生,阻滞气机是IBS的病机之一。

2、中医病因病机现代研究

通过对现代医学手段对IBS各证型进行研究,揭示其本质,为中医学病因病机提供现代理论支持及提供中医治疗IBS的理论依据是当前研究的方向之一。谢建群[46]等研究发现用疏肝健脾法可使IBS患者异常升高的MOT恢复正常。说明IBS中医肝脾不调与现代医学胃肠激素分泌异常有一致性。陈永萍[47]等测定了脾虚夹湿及肝肠气滞型IBS患者血浆及乙状结肠粘膜SP、VIP的浓度,发现脾虚夹湿型IBS血浆SP下降,而VIP上升;肝肠气滞型血浆SP上升、VIP下降,同时乙状结肠粘膜中SP阳性细胞增多,VIP阳性细胞减少。亦说明了这一点。

三、结语

总之IBS是一种多因性,多相性的胃肠功能性疾病,其病因及发病机制非常复杂,目前尚不十分明了。目前国内有关IBS的基础研究较少,尤其是从多角度综合加以研究的更少,需多方协作进行更广、更深层次的研究。进一步研究应加强内脏感觉过敏的研究,从外周和中枢方面,了解影响内脏传入通路的不同递质及其作用位点,籍以阐明内脏感觉过敏在IBS发病机制中的地位,同时从神经-内分泌-免疫网络角度研究内脏感觉过敏与胃肠激素分泌紊乱、胃肠动力失常之间的关系,为临床治疗提供理论依据。中医对此病虽有较好的疗效,但目前中医对本病的认识、诊断、疗效评价均无统一的标准。进一步研究应尽快建立IBS的中医诊断、疗效判定标准,从病证结合的角度加强对IBS的病因、病机的认识,从神经-内分泌-免疫网络与中医整体观念的相关性方面来认识、评价、探讨IBS的病机及中医药对IBS的治疗机理。随着神经-内分泌-免疫网络、脑-肠轴学说的提出及人们对肥大细胞在IBS中作用研究的深入,对IBS发病机制必将有更深的认识,作为整体调节治疗的中医药亦必将在IBS的治疗中发挥重要作用。
真诚赞赏,手留余香
程宏辉
程宏辉 副主任医师
深圳市宝安区中医院 脾胃病科
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