如何有效预防甲状腺眼病的发生和发展？

勿容置疑，疾病的预防总要优先于治疗。一级预防，即病因预防，指针对病因或危险因素，采取有效的措施，以避免疾病的发生。二级预防，即临床前期预防，指的是在疾病的临床前期作好早期发现、早期诊断、早期治疗的"三早"预防措施，以防止疾病进展至临床期。三级预防，即临床预防，指的是针对临床期疾病，采取可行的措施，避免疾病恶化，避免并发症和减少伤残。一般而言，甲状腺眼病的预防可包括一级预防、二级预防和三级预防。

甲状腺眼病是一个内源性和环境性因素相互作用的复杂的多因素疾病。内源性因素，包括遗传因素、性别、年龄，是无法改变的。环境性因素，如吸烟、甲状腺功能异常、特定状态的放射性碘治疗，是可以干预。

甲状腺眼病的危险因素

一、甲状腺眼病的一级预防

吸烟，特别是当前吸烟，可以增加甲状腺眼病的发生/发展风险。相反，戒烟则可以降低甲状腺眼病的发生/发展风险。

戒烟是所有Graves’病患者应当遵循的最重要预防措施，是唯一的甲状腺眼病的一级预防措施。针对无眼病者，应该给予忠告，如果不戒烟，在疾病自然发展的过程，会有发生甲状腺眼病的高风险，而且，吸烟者的眼病更重于非吸烟者。如果戒烟，会是降低眼病发生风险的好机会。如果发展为中重度眼病而不戒烟，治疗反应不仅会降低，而且会延迟。当然，针对眼病患者，敦促戒烟是必要的。

二、甲状腺眼病的二级预防

甲状腺眼病约90%发生于Graves’甲状腺功能亢进，另10%发生于甲状腺功能正常或减退。Graves’甲亢患者约25%-35%会出现临床的甲状腺眼病，剩余的65%-75%会伴发亚临床的甲状腺眼病。亚临床甲状腺眼病仅可通过影像学检查（如CT、MRI）或特殊的检查（如向上注视的眼压测量）才能够诊断，但是，却可能会发展至不同严重程度的眼病，而且可能和危险因素密切相关，特别是可以矫正的危险因素，如吸烟、甲状腺功能异常和RAI治疗。因此，针对亚临床眼病的Graves’病患者，甲状腺眼病的二级预防措施包括戒烟、恢复正常的甲状腺功能和谨慎的放射性碘治疗，甚至是补硒治疗。

硒是人体必需的微量元素，可被合成入硒代半胱氨酸而成为硒蛋白的基础原料，而且，硒具有抗氧化作用。因为Graves’甲亢和眼病均存在氧自由基的病理作用，硒治疗可能有益于甲状腺眼病。2011年，EUGOGO发表一篇高质量的随机对照临床试验证实，补硒治疗可以显著减轻眼病征象，改善生活质量。另外，补硒治疗可以显著降低眼病恶化的风险。

甲状腺眼病的预防策略

三、甲状腺眼病的三级预防

一旦甲状腺眼病进展至临床期，即需要进行三级预防，以避免并发症和减少残疾。三级预防的措施包括：戒烟、恢复正常的甲状腺功能、全程的局部保护性治疗、药物或手术治疗眼病和康复性手术。

首先，戒烟仍然应该是甲状腺眼病三级预防的重要组成部分。

其次，针对临床甲状腺眼病，维持正常的甲状腺功能。但是，Graves’甲亢的治疗选择更具争议。针对中重度活动期甲状腺眼病，长疗程的“阻断+替代疗法”ATD治疗，可能是一种更为谨慎的甲亢治疗方案。如果选择RAI治疗，不仅需要给予预防性口服激素，而且应当避免甲状腺功能波动。因此，针对中重度活动期甲状腺眼病，RAI治疗的目的是尽快达到甲状腺功能减退，随之给予LT4替代治疗，以避免RAI重复治疗和甲状腺功能异常期延长的风险。

甲状腺眼病和甲亢、吸烟的关系

视力威胁型甲状腺眼病，一旦确诊或怀疑，应当立即干预。普遍的观点是首选ATD治疗甲亢，直至甲状腺眼病稳定并转为非活动期，方可考虑甲状腺消融治疗。

再次，规范治疗甲状腺眼病。针对所有的甲状腺眼病，全程使用无防腐剂并具有渗透压保护作用的人工泪液，是非常必要的，可以有效的改善角膜长期暴露性干眼症。如人工泪液或凝胶润滑眼睛，夜间覆盖湿房预防暴露性角膜炎。另外，佩戴棱镜可以改善轻度的复视。

针对中重度活动期甲状腺眼病，可以给予免疫调理治疗（激素冲击治疗和/或眼眶放射治疗）和眼眶减压手术，以阻止眼病的继续进展并改善眼病。如果是非活动期的中重度甲状腺眼病，可以进行康复性手术，以改善残留的面容毁损或功能障碍。

视力威胁型甲状腺眼病，是一个眼科和内分泌科的急症，一旦确诊或怀疑，应当立即干预。首选治疗方案是超高剂量的激素冲击治疗，如果治疗反应差或缺乏，应当进行急诊眼眶减压手术。

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