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程金伟 三甲
程金伟 副主任医师
上海市第一人民医院 眼科

如何有效治疗活动期的甲状腺眼病?

一、临床活动性评分

临床活动性评分(clinical activity score,CAS),针对初诊患者,初诊的患者,采用的是7分法,即对7项眼眶软组织炎症反应的症状和体征进行“是”或“否”的评分,以CAS≥ 3分,作为疾病活动的标志。上海市第一人民医院眼科程金伟

临床活动性的标准:1)自发眼眶疼痛;2)眼球运动诱发疼痛;3)眼睑水肿;4)眼睑充血;5)结膜充血;6)球结膜水肿;7)泪阜或皱襞炎症。

二、轻度甲状腺眼病

轻度甲状腺眼病,仅轻微影响生活质量,而不足以需要干预。诊断标准:1)轻度眼睑退缩 (<2mm);2)轻度软组织受累;3)轻度眼球突出(< 3 mm);4)一过性或无复视;5)润滑剂治疗有效的角膜外露。

轻度甲状腺眼病的免疫调理治疗包括眼眶放射治疗、激素局部治疗、硒剂治疗。决策辅助工具包括二个象形图,分别描述治疗和结局、并发症的信息和概率。

“治疗和结局”象形图:① 硒剂治疗(每日100 μg,连续6个月),随访6个月61%的治疗反应,随访12个月66%的治疗反应,结局约91%可稳定或改善,并可避免19%的疾病恶化;② 眼眶放射治疗(每日2 Gy,连续2周,总剂量20 Gy),随访12个月52%的治疗反应,结局是88%可稳定或改善,仅可避免2%的疾病恶化;③ 激素局部治疗(曲安奈德 20 mg,结膜下注射,1-3次),随访6个月75%的眼睑征缓解,结局是可增加18%的眼睑征缓解。

轻度甲状腺眼病的决策辅助工具(结局).jpg

“并发症”象形图:① 硒剂治疗,没有不良反应,安全性佳;② 眼眶放射治疗,可有一过性急性反应,如结膜充血,糖尿病是禁忌征,另外,通常年龄限定为大于35岁;③ 激素局部治疗,一过性眼压升高,约4%,另外,可能有局部注射损伤的风险。

轻度甲状腺眼病的决策辅助工具(并发症).jpg

综上所述,硒剂治疗应该是轻度甲状腺眼病的首选治疗方案。针对眼睑退缩,可以考虑进行激素局部治疗,即曲安奈德20 mg,结膜下注射。

三、中重度甲状腺眼病

中重度甲状腺眼病,没有威胁视力的病症,但是,眼病显著影响生活质量,而足以需要干预,活动期可给予免疫调理治疗,静止期可选择重建手术治疗。诊断标准:1)眼睑退缩 ≥ 2 mm;2)中或重度软组织受累;3)眼球突出 ≥ 3 mm;4)间歇或恒定性复视。

中重度甲状腺眼病的免疫调理治疗包括激素冲击治疗、眼眶放射治疗联合激素口服治疗、环孢素联合激素口服治疗、利妥昔单抗、替妥木单抗。决策辅助工具包括二个象形图,分别描述治疗和结局、并发症的信息和概率。

“治疗和结局”象形图:① 激素冲击治疗(甲泼尼龙500 mg,每周1次,连续6周,减半,连续6周),可达80%的治疗反应,结局是约80%的CAS下降3分、眼球突出降低1-2 mm;② 眼眶放射治疗(每日2 Gy,连续2周,总剂量20 Gy)+激素口服治疗(泼尼松70-80 mg,逐渐减量,6个月),约70%的治疗反应,结局是约92%的软组织受累者改善、约62%的眼外肌受累者改善;③ 环孢素(5-7.5 mg/Kg,12个月)+激素口服治疗(泼尼松100 mg,逐渐减量,3个月),约70%的治疗反应,结局是单一治疗无效者,联合免疫抑制治疗约60%的治疗反应;④ 利妥昔单抗(500 mg),约100%的治疗反应,结局是100%的CAS下降3分、33%的眼球突出降低2 mm;⑤ 替妥木单抗(初始剂量10 mg,再次剂量20 mg,总计8次),约100%的治疗反应,结局是69%的CAS降至0-1分、40%的眼球突出降低4 mm。

中重度甲状腺眼病的决策辅助工具(结局).jpg

“并发症”象形图:① 激素冲击治疗,约60%发生率,包括库欣症、轻度肝损害、糖耐量受损、高血压;② 眼眶放射治疗,糖尿病是禁忌征,通常年龄限定为大于35岁;激素口服治疗,约85%发生率,包括库欣症、体重增长、糖耐量受损、抑郁、继发感染;③ 环孢素,约80%发生率,包括高血压、多毛症、体重增长、肾功能异常;激素口服治疗,约85%发生率,包括库欣症、体重增长、糖耐量受损、抑郁、继发感染;④ 利妥昔单抗,存在输液反应,约60%发生率,包括库欣症、视神经病变、血管炎、感染、肌痛/关节痛;⑤ 替妥木单抗,约10%发生率,包括腹泻、精神错乱。

中重度甲状腺眼病的决策辅助工具(并发症).jpg

综上所述,激素冲击治疗应该是中重度甲状腺眼病的首选治疗方案。眼眶放射治疗+激素口服治疗、环孢素+激素口服治疗、利妥昔单抗,可以作为中重度甲状腺眼病的二线治疗方案。替妥木单抗,作为中重度甲状腺眼病的首个靶向药物,有望成为首选治疗方案。

四 、极重度甲状腺眼病

极重度甲状腺眼病,即视力威胁型甲状腺眼病,存在甲状腺相关视神经病变或严重眼球暴露所致的角膜病变,视力已经受到威胁,需要立即干预。另外,极重度甲状腺眼病尚包括数种罕见病症,包括眼球半脱位、严重冰冻眼、脉络膜皱褶和体位性视力下降。

甲状腺相关视神经病变的免疫调理治疗包括激素冲击治疗、眼眶减压手术。决策辅助工具包括二个象形图,分别描述治疗和结局、并发症的信息和概率。

“治疗和结局”象形图:① 激素冲击治疗(甲泼尼龙500 mg,每周3次,连续2周,后续每周1次的方案),56%的治疗反应,结局是56%的视功能改善、另44%的须眼眶减压手术;② 眼眶减压手术(骨壁减压手术,三壁),17%的治疗反应,结局是17%的视功能改善、另83%的须激素冲击治疗。

极重度甲状腺眼病的决策辅助工具(结局).jpg

“并发症”象形图:① 激素冲击治疗,约60%发生率,包括库欣症、体重增长、肝功能损害、糖耐量受损、高血压,可诱发视网膜中央静脉阻塞;② 眼眶减压手术,有创性损伤风险,约50%发生率,包括一过性面部皮肤感觉麻木、眼球运动障碍。

极重度甲状腺眼病的决策辅助工具(并发症).jpg

综上所述,超高剂量激素冲击治疗应该是甲状腺相关视神经病变的首选治疗方案。

另外,甲状腺相关视神经病变常常需要给予激素冲击治疗和眼眶减压手术两种治疗方案,因此,激素冲击治疗联合眼眶减压手术,可能是甲状腺相关视神经病变的最适治疗方案。

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