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转载 子宫内膜癌诊治指南

成磊 副主任医师 齐鲁医院青岛院区 妇产科
2013-10-21 5573人已读
成磊 副主任医师
齐鲁医院青岛院区

 ACOG妇产科临床处理指南——子宫内膜癌的处理(65号,2011年更新)

 
子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一,几乎所有的妇科医生都会遇到。对该肿瘤流行病学、病理生理学和治疗策略的全面认识,将会有助于妇产科医生在临床实践中识别具有高危因素的女性,以便降低发病风险,并尽量做到早期诊断。本文旨在对该病目前各种治疗的风险和获益进行综述,以便对内膜癌患者选择最佳的治疗方案。山东大学齐鲁医院(青岛)妇产科成磊
 
背景
流行病学
子宫内膜癌是最常见的女性生殖道恶性肿瘤之一。据估计,2005年美国有40,000以上的内膜癌病例(1)。绝大多数患内膜癌的女性(90%)会有异常的出血或阴道分泌物的症状,故有助于早期诊断和提高治愈率。目前,大多数内膜癌患者能在I期诊断(72%);但II期(12%)、III期(13%)或IV期(3%)诊断的患者也相当多(2)。尽管临床其别较早,但每年仍有7,310例患者死于该病,它在美国女性癌症致死的疾病中位列第8(1)。
据估计,美国女性 一生中子宫恶性肿瘤的发病几率为2.62%,死亡率为0.5%(发病率和死亡率在白人分别为2.8%、0.48%;黑人为1.7%、0.73%)(3)。65岁以上白人女性的5年生存率80.8%,同样年龄段黑人女性的5年生存率为53.3%。黑人病死率高是否与治疗延迟、医疗保健缺乏或她们更易患预后差的肿瘤类型有关,目前尚不清楚。患者内膜癌的患者,在大于50岁的黑人妇女中仅有52%在初治手术时病变局限于子宫,而大于50岁的白人妇女则有73%为I期病变。随着肥胖和高龄人群增加,内膜癌总的发病率可能会升高。
 
发病机制
多数内膜癌的发病机制现已比较清楚(4)。最常见的原因是无孕激素对抗的内、外源性雌激素导致子宫内膜增生进而发展成癌。该病因使得能够预防或早期发现最常见也发展最缓慢的一种子宫内膜癌——雌激素依赖的I型内膜癌。典型的I型内膜癌细胞核分级较低、组织学细胞型别为子宫内膜样、磷酸酶和张力蛋白同源的基因突变、预后好。
致死性最高的内膜癌是II型,占约10%。它们核分级较高、组织学类型为浆液性或透明细胞、P53抑癌基因突变。与I型内膜癌相反,此类内膜癌的背景内膜为萎缩内膜或有息肉。对II型内膜癌目前尚无明确的流行病学特点(表1)。子宫内膜癌肉瘤是恶性程度最高的一种内膜癌,该肿瘤分类应归为肉瘤还是分化差的癌,目前尚有争议。通过内膜活检诊断,癌肉瘤可能在术前被认为是腺癌,因此术中常有意外发现。
家族史可能提醒妇科医生注意哪些遗传相关癌风险增加的妇女,例如遗传性非息肉结肠癌在年轻时患结肠癌。遗传性非息肉性结肠癌患者最常见的肿瘤是内膜癌(终身概率为40-60%)、其后是结肠癌、再其次是卵巢癌。识别高危人群很重要,以便能提供适当的筛查、预防性手术和咨询(5)。此外,对于无排卵性疾病的女性应对其内膜癌的风险和可供选择的预防方案进行咨询。
 
表1. 子宫体癌的高危因素

 

高危因素
估计的相对风险
年龄较大
2-3
北美或北欧的居民
3-18
教育程度或收入较高
1.5-2
白种人
2
未产妇
3
不孕史
2-3
月经不规律
1.5
自然绝经晚
2-3
初潮年龄早
1.5-2
绝经后长期应用大剂量雌激素
10-20
长期大剂量应用复方口服避孕药
0.3-0.5
累积大量应用他莫昔芬
3-7
肥胖
2-5
Stein-Leventhal病或分泌雌激素的肿瘤
>5
糖尿病、高血压、胆囊颈或甲状腺疾病
1.3-3
吸烟
0.5
相对危险度依据研究和参考组织的材料.
Reprinted from Gynecologic Cancer: controversies in management, Gershenson DM, McGuire WP, Gore M, Quinn MA, Thomas G, editors. Copyright 2004, with permission from Elsevier.
 
组织学
内膜样腺癌是内膜癌最常见的组织学类型,所占比例大于3/4。良性或恶性鳞状细胞分化可以与腺癌共存;但目前认为其病理分级与预后取决于其中的腺细胞成分(6.7)。最终的预后与肌层浸润的深度、以及腺细胞和细胞核分化决定的病理分级程度(8)。
内膜样腺癌的癌前病变是内膜增生,它是一个连续的病变过程,很难对其组织学特点进行标准的区分。WHO的子宫内膜增生分类如框图所示。国际妇科病理协会还认可另一个分类系统。
不典型子宫内膜增生常与子宫内未诊断的癌共存,或单独出现,未治疗的患者可能进展为内膜癌(9)。有一项前瞻性研究关于潜在癌的发生率,并将其和子宫内膜癌进行比较,以对不典型增生的诊断标准进行更为清晰的定义(10)。在该项研究中,306例患者术前经活检被社区病理科医生诊断为不典型增生,在没有给予药物治疗时,立即行全子宫切除。大于42%患者发现有子宫内膜浸润癌,其中一些甚至有高级别癌和深肌层浸润。该结果表明子宫切除术前难以对内膜病变有“千真万确”的诊断,除非有蛋白或分子生物学标志物被发现(11,12)。
乳头状浆液性癌预示子宫外病变的风险增加,预后较差。尽管该病理类型仅占内膜癌的10%,但它是最容易复发的内膜癌类型(13)。透明细胞癌很少见,但预后也较差(14)。腺肉瘤,也叫子宫恶性混合性苗勒管癌是另一种预后差的病理类型,可能是腺癌的一种亚型。此类肿瘤高级别,可经腹腔内播散、亦可沿淋巴和血循环转移。
 

 

世界卫生组织的子宫内膜增生分类
1. 单纯增生
2. 复杂增生(腺瘤样)
3. 单纯不典型增生
4. 复杂不典型增生(腺瘤样增生合并不典型增生)
引自 Sully RE, Bonfiglio TA, Kurman RJ, Silverberg SG, Wilkinson ED, editors. Histological typing of female genital tract tumours. 2nd ed. New York (NY): Springer-Verlag; 1994.
 
 
预后
1988年FIGO手术分期系统(表2)提出了与预后和复发相关的病理高危因素,包括组织学分级、核分级、肌层浸润深度、宫颈腺体和间质侵犯、阴道和附件转移、腹水细胞学阳性、盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移、腹腔病灶或远处转移(15-17)。其他未被此系统包括的预后因素有,DNA倍体、淋巴-血管间隙受累(18-20)。即便没有淋巴结转移,后者也与预后差相关(12)。
 
表2 子宫内膜癌的FIGO和TNM手术病理分期

 

TNM分类(T)
FIGO分期
手术病理所见
TX
 
无法估计原发癌
T0
 
无原发癌证据
Tis
0
原位癌
T1
I
肿瘤限于子宫
T1a
IA
肿瘤限于内膜
T1b
IB
肿瘤肌层浸润,但<1/2
T1c
IC
肿瘤肌层浸润,>=1/2
T2
II
肿瘤侵犯宫颈,但不超过子宫
T2a
IIA
肿瘤侵犯宫颈,但限于宫颈内膜,无间质浸润
T2b
IIB
肿瘤侵犯宫颈,且有间质浸润
T3
III
局部子宫外转移
T3a
IIIA
肿瘤侵犯附件和或子宫浆膜层(直接蔓延或转移),或腹水或腹腔冲洗液细胞学阳性
T3b
IIIB
阴道受累(直接蔓延或转移)
T4
IVA
肿瘤侵犯膀胱或直肠粘膜(严重水肿不能归入T4)
局部淋巴结(N)
 
 
NX
 
局部淋巴结未评估
N0
 
无局部淋巴结转移
N1
IIIC
盆腔或(和)腹主动脉旁淋巴结有局部转移
远处转移(M)
 
 
MX
 
远处转移未评估
M0
 
无远处转移
M1
IVB
远处转移(包括除腹主动脉旁之外的腹腔淋巴结、和(或)腹股沟淋巴结;不包括阴道、盆腔浆膜或附件转移)
FIOG指国际妇产科组织;TNM:肿瘤-淋巴结-转移
*所有FIGO分期患者的组织学分级如下:GX,分级无法评估;G1,高分化;G2,中分化;G3,低分化或未分化。

FIGO分期系统强调了手术分期具有最重要的预后价值,对术后治疗的指导意义也最重要。内膜癌患者的预后首先取决于转移的部位(图1)。如果经过全面分期证明病变仅限于子宫,则预后与病理分级、细胞组织类型和肌层浸润深度相关。血管淋巴管受累的程度和患者种族、年龄是预后重要的独立影响因素。最近,美国肿瘤联合协会(American Joint Committee on Cancer, AJCC)接受了FIGO应用手术分期的建议,以充分评估局部淋巴结、主动脉旁淋巴结和双侧闭孔淋巴结取活检,或至少行一侧盆腔淋巴结切除(22)。该组织建议在病理报告和(或)手术记录中应记录所见。AJCC还对病理分期(p T, p N, p M)和临床分期(c T, c N, c M)的区别进行了定义。
生存数据一般来自基于人群的登记资料,例如来自美国癌症协会、美国外科协会、以及美国癌症中心的监测、流行病学和结局项目(SEER)的材料。由于使用不同的干预手段包括手术分期,这些数据的应用受到限制。此外,研究组织的临床试验——荷兰内膜癌研究小组和美国妇科肿瘤组织所进行的术后放疗研究——其所提供的数据并非基于人群,但得到较好的质量控制,因为患者均接受了标准的手术治疗及按指南要求的术后辅助治疗。
 
 
临床问题及建议
对于内膜癌患者的术前评估有哪些是有用的?
内膜癌患者常常有其他合并症,包括肥胖、高血压、糖尿病,有时还有心脏病和肺部疾病,因此手术风险高或不宜手术。认真评估脏器功能及内科病史有助于获得良好的围手术期结局。向患者咨询提供可选治疗方案风险和获益时,围手术期的风险评估应该是基本内容。
对于术前诊断I型、临床分期I期的患者,仅行全身查体和胸部影像学检查。其他术前检查均旨在保证患者术后结局。CT或MRI并非必须,因为术者应切除内膜癌患者术中所发先的所有转移瘤。
术前查体所提供的信息可能会影响手术方式和后续的风险,有助于指定治疗方案。例如锁骨上淋巴结转移可能提示化疗是适合的一线治疗。如果宫颈增大(提示可能有宫颈转移),应考虑与宫颈原发的腺癌相鉴别。如果明确有宫颈受累,治疗应选择行根治性全子宫切除和术前放疗。发现阴道、宫旁或附件转移也可能会需要治疗方案更复杂全面一点,还需要一些特殊的手术技巧以完全切净肿瘤。
 
术前Ca125水平检测是适合的,因为常常Ca125升高的患者病变为晚期。Ca125水平升高还有助于预测对治疗的反应,用于治疗后随诊(23,24)。
 
子宫内膜癌患者的分期应包括哪些内容?
多数子宫内膜癌患者获得系统的手术分期,包括盆腔腹水冲洗液、双侧盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除、和所有病灶切除。恰当的手术分期有预后价值,并有助于靶向治疗以使获得最佳的生存,并最大限度减少治疗不充分带来的影响(如疾病复发或死亡率增加)、以及过度治疗带来的潜在致病率(如,放疗损伤)。但年轻或围绝经期高分化子宫内膜样腺癌合并子宫内膜不典型增生患者,或合并症可能继发死亡率增高的情况,可不行手术分期。
腹膜后淋巴结的评估是手术分期的一个重要部分,与改善生存相关。盆腔和腹主动脉旁淋巴结及腹水细胞学阴性的患者,较相同子宫病理因素但淋巴结或腹水瘤细胞阳性患者的预后好(25)。上述阴性患者可以暂不行辅助放疗,并使临床分期为I期患者的预后改变为手术分期为I期患者的预后。腹膜后淋巴结触诊是不甚准确的,不能代替切除淋巴结组织并送组织病理检查。仅行盆腔淋巴结活检的做法忽略了如下事实:盆腔淋巴结阳性的患者中有62%有腹主动脉旁淋巴结的转移;而17%患者仅有腹主动脉旁淋巴结转移(16,26-29)。
内膜癌患者行广泛分期手术发生并发症的概率和严重程度通常与患者已存在的内科合并症的影响相关(如,肥胖糖尿病、冠脉疾病)(30,31)。开腹分期手术的平均住院日与良性疾病子宫全切相似(32)。
在某些情况下,腹腔镜下全子宫 双附件 盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除可以顺利完成,并能减少围手术期发病率(33-35)。
 
内膜癌患者术后如何处理?
全面分期术后病变局限于子宫的患者是否需行辅助放疗,仍有争议。大多数医生都已不再使用全量放疗(全盆腔放射),代之以对某些患者行阴道内照射(36)。有一项研究报道,全面分期IC期患者术后全盆腔放疗的5年生存率为90%(37),而仅手术治疗的患者为90%(37)。因此,作者总结说,放疗应针对已知转移的部位,或复发后再行。
一项大型的随机对照试验PORTEC用于评价全子宫双附件切除术,但未行全面手术分期及淋巴结切除的患者,术后辅助全盆腔放射治疗的价值。最初的报道包括了高分化深肌层浸润、中分化任何浸润程度、和低分化浅肌层浸润的患者,发现5年总生存率在放疗组为81%,在对照组为85%(38)。该结果在另一项包括540例患者的大样本随机前瞻对照试验得到证实,全盆腔放疗除了限制阴道和盆腔内病变之外,无其他获益(39)。通常患者死亡是由于盆腔照射野以外的复发所致。在接受放疗的患者中,2%出现严重副反应,20%有轻微副反应但影响患者生活质量。
后期PORTEC报告主要针对低分化深肌层浸润的患者,所有患者接受全盆腔放疗(40)。这组患者中未接受全面分期者的5年生存率是58%。相反,如手术IIIC期患者经过恰当分期,转移淋巴结被切除,已知转移病灶被治疗,其5年生存率70-85%,说明放疗不能弥补不满意的手术分期(29,41,42)。
手术病理分期I期术后未接受放疗的患者可能有阴道的局部复发。对该复发灶的治疗后获得60-75%生存(38)。另一随机研究发现,放疗不能改善生存,也不能减少远处转移;仅能预防阴道复发。这些复发可经后续治疗,可避免不必要的放射线暴露(39)。因此,对于手术分期I期的患者,术后放疗科减少局部复发的风险。在决定是否使用放疗时,应权衡放疗的价值和毒性,并明确该治疗不能改善预后、降低远处转移。
子宫内膜癌转移的治疗在最近10年中进展显著。多个研究发现,大多数患者死亡是由于血行播散的远处转移,这类患者需予以合适的化疗,可能还需辅以局部的腔内放疗,相关问题可能成为未来研究的基础。
经手术分期确定为中危的患者(手术分期I期、中低分化、深肌层浸润),治疗选择的效价分析中需包含经济因素,还需考虑一下因素:1)淋巴结状态是重要的预后因素;2)切除淋巴结被证实为阴性有利于生存率提高,3)淋巴结切除有轻微的合并症;4)淋巴结切除能提高治疗的花费受益比,5)I-II期患者可不用全盆腔照射(36)。研究表明常规行淋巴结切除能减少12%的花费,并能避免全盆腔照射及其后的腔内放疗(43)。相同的研究者还报道,由于避免了常规的腔内放疗,而仅对高危患者复发后进行治疗,能减少31%的花费。
 
对于全子宫切除术后发现内膜癌的患者有何建议?
为了对患者就其转移、复发和死亡的危险因素进行适当的咨询,对病理资料的多科会诊是非常重要的(2,15)。在临床上,治疗的选择包括无需治疗随诊观察、再次手术全面分期、放疗预防局部复发。需再次手术和放疗的危险水平因人而异。必须权衡手术分期对生存带来的益处与再次大手术带来的并发症之间的关系。再次手术的风险与预期的手术分期全子宫、双附件、盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除有微小差异。腹腔镜手术再分期能减少并发症。有一项腹腔镜再分期手术的研究报道,住院日为1.5天,出血估计少于100ml(44)。全子宫术后发现内膜癌的治疗最好咨询资深专家,如妇科肿瘤医生。
 
盆腔或腹主动脉旁淋巴结阳性的患者该如何处理?
所有有子宫以外病灶(III期和IV期)患者病变持续或复发都相当高危,因此应行辅助治疗(45)。影响术后辅助治疗的因素包括肿瘤病理类型、范围、是否有内科合并症、以及研究方案的需要。可考虑行局部或全身治疗。
尽管淋巴结切除可能有治疗的作用,但确定有淋巴结转移的患者应行辅助治疗。有盆腔淋巴结转移的IIIC期患者应术后辅助盆腔放疗(如腹主动脉旁淋巴结阴性),如此患者的无瘤生存率可达57%-72%(42,46)。
有腹主动脉旁淋巴结转移的患者应完全切除病灶,术后行影像学检查(如胸部CT或PET-CT)以发现或除外腹腔外隐匿性病灶(41,47)。另外增加的腹主动脉旁放疗可改善生存(中位生存,27-43个月),特别是对镜下转移的患者有显著益处(48-51)。
IIIC期治疗失败的患者或许能从同步或序贯的全身化疗中获益。回顾性同步化疗研究显示全身化疗有益处。
 
对于有腹腔内转移病灶的患者如何处理?
对于有腹腔内转移患者处理的基本原则是尽可能满意的肿瘤细胞减灭,术后辅助全身化疗或放疗或二者并行(52)。满意的肿瘤细胞减灭术可限制病变,并可能延长生存(53-56)。如果能切除孤立病灶并辅助全身化疗能获得较长的生存期,这一点与卵巢癌治疗相似(31)。
术后孕激素或全身化疗可以单独使用,或与局部放疗同时使用。一项随机试验显示阿霉素、顺铂、紫杉醇的联合化疗对晚期及复发性子宫内膜癌效果良好(57)。与卵巢癌相似,也较为推荐卡铂和紫杉醇的联合方案,因为该联合化疗方案的副作用较轻。
 
对于有宫颈侵犯的患者如何处理?
对于没有肉眼可见的宫颈转移病灶的患者,术前诊断内膜癌II期是很困难的。众所周知,宫颈管搔刮并不准确,报道的准确性仅有50%(58)。区分原发的宫颈腺癌与II期子宫内膜癌是非常困难的。HPV检测、免疫组化或锥切术对于进一步诊断可能有用。二者的治疗方案是非常不同的。如果诊断不清,应行根治性子宫切除和淋巴结清扫术,后根据病理结果进行恰当的辅助治疗。
有宫颈侵犯的患者可行术前放疗联合全子宫切除,或根治性全子宫切除 淋巴结清扫术辅助术后化疗或已知病灶部位的放疗(59,60)。根治性子宫切除有利于局部病变的控制,与单纯全子宫切除相比,5年(94% Vs79%)和10年(94% Vs 74%)生存都更好(61,62)。病理分级较宫颈侵润的深度更加与预后相关(63)。对II期内膜癌患者恰当的治疗能使其生存率达到或接近80%(64-66)。
 
放疗可以作为手术的替代方案吗?
内膜癌基本的首选治疗为全子宫切除。在少数情况下(<3.5%),当患者恰好不适合手术时,或许应考虑初始行放疗治疗子宫病变(67)。尽管初治选择放疗不是非常恰当,但对于手术极高危的患者应用腔内放疗控制疾病也能获得尚好的结局(68)。全盆腔放疗的效果尚不清楚。
单纯放疗不作为基本治疗,在10-15%病例不能消除子宫病灶。癌症的5年生存率,在不能手术的I期患者低于能够手术的I期患者(80% Vs 98%)(67),并与肿瘤病理分级相关。另有报道可能降低约50%的生存(69,70)。其中相当数量的患者死于并发的疾病(71)。上述结果提示,在否认全子宫切除对患者的益处前,应进行仔细评估和恰当的咨询(71)。
 
对于子宫内膜不典型增生和内膜癌的患者,孕激素的治疗作用如何?
不典型增生和内膜癌可以看做是延续的疾病。在切除子宫以前诊断不明。对于没有生育要求患子宫内膜不典型增生的女性,应建议行子宫切除,因为她们是潜在癌的高危人群。对于有生育要求,且发现不典型增生或高分化的子宫内膜癌的患者,可以尝试孕激素治疗来逆转病变。
孕激素药物被评价为一线治疗方案,以用于要保留生育的高分化内膜癌、或极度不适于手术的患者。口服、胃肠外、或宫内孕激素释放系统均可,成功率在58-100%(73-75)。尽管长期效果不详,但大多数患者疾病复发。对于孕激素应连续使用还是周期性使用,这一问题尚有争议,对此尚在研究中。其他激素治疗也有报道有效,但相关研究很少(76)。
持续的组织学监测对于了解药物反应和发现复发都非常重要,后者的发生率为50%(73)。治疗后应进行一系列全面的宫腔内的评估,约每3个月一次,以评价反应。孕激素治疗能成功逆转不典型增生和早期的内膜癌;之后应尝试妊娠(76)。一篇文献综述报道,对于中位年龄为30.5岁的81例患者,对孕激素的反应率为76%(77)。中位反应时间为12周,中位治疗周期为24周。在62例有反应的患者中,47例无复发。20例患者妊娠,21例需要辅助生育激素妊娠。
 
►对于合并肥胖或其他高危内科问题的内膜癌患者的治疗模式应如何?
对于所有内膜癌的患者都应考虑手术治疗;但很多这些患者合并围手术期高危的合并症。此外,分期手术能促进某些并发症的发生(如,血栓栓塞性疾病)。因此,对合并情况的处理应个体化,应进行合理的围手术期咨询。如果注意对术前内科情况和术中操作进行特别的干预,这些患者中大多数都能接受适合的手术治疗。
对于肥胖患者要特别准备长器械;此外有一些额外的问题也应考虑,如切口的选择(例如上腹)、预防血栓、注意术后肺功能的恢复,对于降低术后发病率都很重要。对于有特殊体型的患者,建议行消脂手术(78)。
腹腔镜和阴式子宫切除手术适于某些患者。一项125例老年女性的研究中(平均75岁),腹腔镜分期的完成率为77.6%。平均住院日为3天,相比之下,开腹全子宫双附件 盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术的平均住院日为5.6天。因为内科情况,13例患者仅行经阴道子宫切除术,平均住院日为2.1天(79)。这些病例中的许多患者均未切除卵巢,以降低需开腹手术的风险。当子宫过大以至于不能完整取出时、有粘连或肥胖妨碍视野时、发现转移时,应转为开腹手术以便能达到满意的肿瘤切除。即便是肥胖的未产妇女,有经验的手术医生也通常能完成阴式手术(80)。
 
内膜癌治疗后如何随访患者?
对于晚期患者,肿瘤复发的方式与最初的转移部位和接受的治疗有关。对肿瘤局限于子宫的患者,复发与细胞组织学类型、淋巴血管间隙受累、侵润深度和应用放疗有关。研究者报道的379例患者中,局部复发者占50%,远处转移者29%,二者均有者21%(81)。发现阴道复发病灶的中位时间是14个月,远处病灶者为19个月。34%在随诊的第一年内发现复发,76%在3年内发现复发,10%直到5年未发现复发。32%在查体时发现复发灶,而患者无症状。仅37%患者诉有阴道出血。术后接受放疗的患者阴道复发的风险降低(2-4%)。但由于对复发的治疗尚无好的方案,故增加监测宫颈细胞学筛查和盆腔查体的频率以发现复发病灶,其益处有限。
对于未放疗的患者,其随访方案的制定基于以下认识:盆腔内特别是阴道残端的复发病灶可经放疗成功治疗(37,38,82)。对于68%-88%未接受过放疗的患者,其阴道或盆腔复发病灶能被发现并成功治疗(38,82)。大多数研究采用在2-3年内每3-4个月复查一次,然后一年两次,每次行阴道视诊及三合诊。细胞学检查发现复发事实上很少见。发现无症状的远处转移病灶可能对生存也并无益处;治疗以姑息性化疗为主。除了研究机构,周期性进行胸部放射线评估也未经证实有益。
 
哪些患者适宜被转给妇科肿瘤医师?
在治疗内膜癌方面有经验和经过多年训练的医师,如妇科肿瘤医师,熟悉子宫恶性肿瘤的治疗、包括治疗方案的选择和程序,应该能使患者获益。如果方便可行,应建议由经验丰富的医师如妇科肿瘤医师对患者进行术前咨询。
 
在下述情况下咨询可能尤为重要
� 在其初诊机构,无条件或能力进行全面满意的手术分期。
� 术前病理提示子宫外播散高危(低分化、浆乳癌、透明细胞癌、癌肉瘤)
� 因其他手术指征切除子宫后病理结果为内膜癌
� 有证据证明有宫颈及子宫外转移
� 盆腔冲洗液或腹水细胞学阳性
� 诊断或可疑复发
� 考虑进行非手术治疗
 
建议和结论小结
以下建议基于有限的或不统一的科学证据(Level B):
► 大多数内膜癌患者应接受系统的手术分期术:包括盆腔冲洗、双侧盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除,以及完全切除病灶。例外的情况包括:年轻或围绝经期有高级别子宫内膜样腺合并子宫内膜不典型增生的患者,或因合并症死亡风险增加的患者。
► 有子宫内膜不典型增生或内膜癌的患者,如希望保留生育功能,可以进行孕激素治疗。治疗后应进行系列的宫腔内病变评估,约每3月一次,了解内膜对孕激素的反应。对于无生育要求的患者应行全子宫切除。
► 手术分期I期的患者应被咨询,术后放疗可以减少局部复发,但应权衡花费和副作用,因为尚无证据证明它能改善预后或减少远处转移。
► 对于未接受放疗的内膜癌患者,应建议其在手术治疗后,2-3年每3-4个月一次随诊盆腔检查,其后每年2次,以发现和治疗复发病变。
以下建议基于共识及专家意见(Level C)
► 因合并症不能接受系统手术分期的患者或许可行阴式子宫切除术。
► 对于临床I期的I型内膜癌患者(高分化子宫内膜样癌),术前仅需行查体和胸片检查。其他术前检查应旨在获得良好的手术结局。

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