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转载 绝育方法选择指南

成磊 副主任医师 齐鲁医院青岛院区 妇产科
2013-10-21 2554人已读
成磊 副主任医师
齐鲁医院青岛院区

双侧输卵管绝育术或输精管绝育术均是安全、有效、持久的避孕方法。全世界超过220,000,000对夫妇采用此避孕方法(1)。绝育是美国最广泛应用的避孕方法,11,000,000例美国妇女采用此方法避孕。美国每年约发生700,000例输卵管绝育(2)和500,000例输精管绝育(3)。本文旨在对比绝育术与其他避孕方法的安全性和有效性,并对女性懊悔进行绝育术的可能性予以综述。山东大学齐鲁医院(青岛)妇产科成磊
一、绝育和其他避孕方法使用率的比较
美国生育年龄妇女(15-44岁)和其伴侣中39%把绝育作为避孕方法,其中,28%采用输卵管绝育,11%其伴侣采用输精管绝育。与之相比,该人群中27%使用口服避孕药,21%使用男用避孕套,3%使用注射避孕剂,2%使用阴道横隔膜,1%使用宫内节育器(IUD,4)。输卵管绝育是美国妇女采用的唯一一种永久性女性避孕方法。
二、输卵管绝育
(一)时间选择
输卵管绝育可在产后、自然流产或治疗性流产后、或与妊娠无关的其他时间段内进行。是否选择绝育及实施时间,主要需综合患者个人偏好、近期风险的医学评估、以及是否便于施行。手术途径及输卵管阻断的方法均影响操作适合的时间。在美国,约一半左右的输卵管绝育发生在与妊娠无关的月经间期(2)。产后绝育约占医院所有分娩人数的10%(5);约3.5%的绝育发生在选择性流产或自发性流产后。
产后绝育在剖宫产或经阴道分娩后实施,但不应因此延长患者的住院时间。理想的情况是,应在子宫未完全缩复前但充分评价母子健康状况后进行产后的小切口开腹绝育术。该手术可以在局麻 镇静、局部阻滞麻醉或全麻下进行。产后绝育应在临产和分娩前进行咨询并签署知情同意书(7,8)。应在围产保健时进行知情谈话,此时,患者能在全面考虑后做决定,对绝育的益处及风险进行评估,并考虑其他避孕方法。对于出现产时或产后内科或产科并发症的患者,医生应考虑推迟实施绝育术(5)。还应考虑关于签署知情同意书时间的相关联邦和州法规,这一点也很重要(9)。
在无并发症的自然或人工流产术后进行流产后的绝育术是安全的,与正常月经间期相比不增加风险(10)。在早孕和中孕流产后,腹腔镜和小切口开腹手术均可行。两种方法均可与流产共用一次麻醉,以避免额外的风险。
在月经间期的任何时间均可行绝育术。手术当日,高敏感性的妊娠试验(能够检出低至20mIU/mL水平HCG的尿液检测,11)可以在受孕后1周检测到妊娠(12)。在患者卵泡期手术,并在绝育术前采用有效的避孕方法,能进一步降低同期妊娠的概率。基于有效性、花费和致病率的考虑,对于月经间期行绝育术的患者,不建议常规同时行刮宫术(13)。
(二)、绝育的手术方法
1、腹腔镜手术:腹腔镜下绝育是月经间期绝育时最常采用的一种方法,通常在门诊进行。腹腔镜下手术与其他手术方式相比,其优势是可以检查腹部和盆腔器官,创伤小,恢复快。腹腔镜手术的缺点是费用大、器械精细、需进行专门的训练,进针或Trocar有损伤肠管、膀胱、重要血管的风险。全身麻醉的使用也增加患者风险。
2、小切口手术:在美国,产后绝育和腹腔镜手术高风险的患者大多采用小切口手术。根据子宫底的位置采用2-3cm长的切口。与腹腔镜手术相比,小切口手术仅需最基本的外科器械和训练。
3、经宫颈手术:经宫颈绝育是指通过宫颈进入输卵管腔。然后在宫腔镜下或盲操作放置一种装置或阻塞性材料阻塞两侧输卵管。2002年11月,美国食品和药品管理局批准应用Essure,这是一种新的在宫腔镜下经宫颈绝育的装置,可避免进入腹腔。术后需后备避孕3个月,3月后行子宫输卵管造影确定输卵管腔完全堵塞。短期的疗效研究表明这种方法等于或优于其他输卵管绝育方法,但未进行长期疗效评估(14)。
4、经阴道手术:虽然这种方法不常用,但也是绝育方法的一种选择。输卵管伞端切除术、输卵管双折结扎切除绝育术(Pomeroy procedure)、及其他在腹腔镜下能实施的输卵管阻断方法也能经阴道后穹窿切开进行。其优点包括:可以减少术前准备(如导尿)、没有腹部切口、更少疼痛、肠道功能恢复快。禁忌症包括:可疑有严重盆腔粘连、增大的子宫、患者不能采取截石位。最主要的一个缺点是需要有足够的阴道手术技巧以减少并发症(15)。该手术的并发症,包括蜂窝组织炎、盆腔脓肿、出血、直肠损伤或膀胱损伤。
(三)阻断方法
1、电凝法:电凝致输卵管堵塞在腹腔镜下绝育时专用。在美国,双极电凝是最常用的腹腔镜下输卵管阻断方法。双极电凝比单级电凝对输卵管局部损伤更小,后者与肠管的热损伤相关。为保证双极电凝的有效性,电凝功率应足够(达25W),并至少电凝切除3cm以上的输卵管峡部(16,17)。
2、机械方法:在美国最常用的机械阻断装置为硅胶橡皮筋(或硅胶环)、弹簧夹(Hulka-Clemens夹)、用硅橡胶作内村的钛夹(Filshie夹)。机械方法堵塞没有电烧灼的风险,且损伤小(夹对输卵管的损伤约5mm、环对输卵管的损伤约2cm,如以后行输卵管微创吻合手术更易成功)。这些装置用于阻塞正常的输卵管有效性更高,但要求输卵管活动性良好易于手术。如输卵管粘连、增厚、增粗,则操作不当和失败的风险增加。夹子自发性移动或脱落少见(18,19)。
(四)结扎方法
许多输卵管结扎和切除的方法被描述,如Pomeroy法、改良Pomeroy法,Parkland法。Uchida和Irving法在美国较少应用(8)。剖腹产和其他指征行开腹手术时、或小切口手术时常采用输卵管结扎进行输卵管阻断。手术时应注意切除足够长的输卵管以确保完全横断输卵管管腔(20,21)。
三、输精管结扎术
(一)使用率与操作
自从1965年始输精管结扎就在美国各医院门诊部进行。到1988年超过5,000,000例美国男性已施行输精管结扎(22)。1991年至1995年每年约500,000美国男性施行输精管结扎术(3,23)。与输卵管绝育相比,输精管结扎更安全、更便宜、且至少与输卵管绝育同等有效。在美国,泌尿科医师、普外科医师、家庭医师都能在局麻下行输精管结扎术。输精管结扎失败率0-2%,大多数研究报道妊娠率小于1%(24)。
(二)并发症
输精管结扎具有一些小并发症,如切口感染、出血、血肿形成、肉芽肿形成、附睾炎,其发生率约5-10%(25)。与有切口的手术相比,无手术刀输精管结扎术血肿形成的发生率更低(0.1-2.1%比0.3-10.7%)、感染率更低(0.2-0.9%比1.3-4%,24,26,27)。在美国与输精管结扎相关的重大疾病发病率和死亡率均极少见(24)。
(三)远期后遗症
多个大样本流行病学研究表明动脉粥样硬化和免疫疾病与输精管结扎无因果联系(28-30)。1994年,一项包括74,000例男性的回顾性队列研究和另一项包括794例男性的病例对照研究结果表明,输精管结扎不增加睾丸癌的风险(31,32)。
1993年,第一个大样本队列研究表明输精管结扎后20年以上前列腺癌发病率略升高,但有统计学意义(33)。但随后的2项研究否定了该结果(30,31)。最近,新西兰的一项大样本、全国性、基于人群的、随机病例对照研究表明,行输精管结扎后25年也不增加前列腺癌的风险。
与男性勃起和射精功能相关的神经不受输精管结扎的影响,行输精管结扎者与不行输精管结扎者阳萎的发生率相同。结扎后疼痛综合症或慢性睾丸疼痛在一些文献中被提及但知之甚少。
临床问题与建议
输卵管结扎术安全吗?
输卵管结扎术是一种安全的避孕方法。输卵管结扎导致死亡非常罕见,总的发生率很低。美国估计每100,000次操作有1-4例死亡(35-38)。美国大多数死亡由于全麻导致的通气不足和心肺功能骤停。美国一项早期研究中,29例绝育相关死亡病例中,有11例发生与有内科合并症的女性(39)。新近的一项研究发现9,475例月经间期行腹腔镜输卵管绝育术女性中,无死亡发生(40)。
输卵管绝育的重大并发症不常见,且因各研究定义不同而有所差异,发生率在1-3.5%(18,19,40)。如用标准的合并症的定义,包括术中和术后,输卵管绝育术的总合并症发生率估计为每100次操作0.9-1.6例(40);意料之外的大手术(开腹手术)为每100次操作0.9例。该并发症发生率在使用不同的阻断方法时无显著差异。术中并发症包括意料之外非预期的因输卵管手术相关问题需行的大手术、输血、危及生命的状况或死亡。术后并发症包括非预期的大手术、输血、发热性疾病、危及生命的状况、再次住院、或术后42天内并发症导致的死亡。全麻、既往腹部和盆腔手术、肥胖和糖尿病是并发症的独立影响因素(40)。
剖宫产同时行绝育术时,发病率较高可归因于剖宫产指征(41)。流产后绝育术与单独行绝育术并发症发生率相似,均较低(10)。
与其他女性避孕方法相比输卵管绝育术的有效性如何?
输卵管绝育术较其他短期的、患者自控的、可逆的避孕方法更有效。1995年美国全国家庭增长调查资料表明,在使用可逆性方法的1年内,1000例普通使用者中有90例发生避孕失败(42)。服用避孕药1000例妇女中有70例在使用的第1年内避孕失败,使用男用避孕套者1000例中有90例、使用注射方法者1000例中有32例、阴道隔膜每1000例中81例、安全期避孕每1000例中198例避孕失败。
输卵管绝育术失败率与IUD大致相同。美国绝育协作研究(CREST),是由美国疾病控制与预防中心在1996年进行的一项包括10,685位女性的大样本前瞻性多中心观察研究,尽管输卵管绝育术是高度有效的方法,但事实表明绝育失败的风险较以前报道高(43)。CREST资料分析发现,用5年累积生命表概率,每1,,000例次绝育术中有13例失败(43),而铜T380-A IUD的5年累积失败率为每1,000例次中14例失败(44)。左旋炔诺酮缓释系统IUD的5年累积妊娠率为5-11/1,000例次(45-47)。
绝育失败的风险可持续至术后多年,且依手术方法、患者年龄及种族有所差异。绝育术时患者越年轻,绝育失败的风险越大(43)。
CREST资料报道绝育失败的10年累积的概率因绝育术方法而不同,波动于7.5-36/1,000例次之间。产后部分输卵管切除的5年和10年累积妊娠率最低,分别为6.3/1,000和7.5/1,000例次。其他绝育方法的5年和10年累积妊娠率如下:
 双极电凝:16.5/1,000和24.8/1,000例次
 硅胶圈:10/1,000和17.7/1,000例次
 弹簧夹:31.7/1,000和36.5/1,000例次
针对双极电凝在不同时间段进行,其5年累积失败率进行了进一步分析,结果发现近期的失败率明显较低,反映了技术的进步。1978-1982年间失败19.5/1,000例次,1985-1987年为6.3/1,000例次(16)。使用双极电凝法(54.3/1,000例次)和弹簧夹(52/1,000例次)的年轻女性,其10年累积妊娠率最高。该研究还提出应注意,上述报道的失败率还应考虑到影响最终结果的其他因素,而不应将其独立看待。
尽管绝育术后妊娠不常见,但此类妊娠中仍有宫外孕的风险。CREST资料分析表明,绝育术后妊娠中1/3为异位妊娠(47/143)(48)。除产后输卵管部分切除术以外,对于其他所有绝育方式,小于30岁女性较大于30岁者宫外孕的风险更高(也反映年轻女性的生育力更高)。非西班牙裔黑人其宫外孕的相对风险(RR)为非西班牙裔白人4倍;有盆腔炎症(PID)女性RR为无PID女性的2.7倍。
绝育方式影响术后异位妊娠的风险因不同方法和手术时机而异。CREST资料显示,所有绝育方法的10年累积异位妊娠概率为7.3/1000例次。其中双极电凝的累积异位妊娠率最高为17.1/1,000例次;产后部分输卵管切除最低1.5/1,000例次。
双极电凝的异位妊娠累积概率较单极电凝高10倍(17.1/1,000比1.8/1,000),较弹簧夹高2-2.5倍(8.5/1,000例次)和硅胶圈(7,3/1,000例次)。应注意的是,这些操作的相关数据都是在常规使用电流表之前进行,而使用之后妊娠率均有下降(16)。尽管目前尚无针对异位妊娠的资料。月经间期部分卵管切除的异位妊娠发生率是产后部分卵管切除术的5倍,但该结果被认为可能出于偶然或选择偏倚(48)。
对除产后卵管部分切除术以外的其他所有方法,小于30岁女性绝育术后异位妊娠发生率较30岁以上高。小于30岁接受双极电凝绝育的患者其术后10年累积异位妊娠率为31.9/1,000例次,约是大于30岁女性累积概率的4倍。依据CREST数据报道,产后部分卵管切除是唯一一种在小于30岁女性中异位妊娠率不增加的绝育方式(48)。对于所有阻断方法,异位妊娠的概率都不以输卵管绝育术的时间延长而减少。
与IUD相比,绝育术的安全性和有效性如何?
输卵管绝育术和现代的IUD都是安全的避孕方法。卵管绝育导致死亡非常少,报道100,000例次中有4例死亡(35-38)。因为IUD放置不需麻醉,且不是外科操作,故IUD引起的死亡非常罕见,仅在曾经的个案文献中报道过(49)。
输卵管绝育术的重大并发症不常见,且因各文献其定义不同有所差异。IUD放置的围手术期重大并发症包括子宫穿孔和感染。不同IUD和不同的研究设计所得的穿孔率有所不同,但一般认为其概率小于1/1,000(50)。PID的风险在术后即刻和20天时风险最高。不同地区有所不同,与年龄和产次负相关(51,52)。一项大型实验报道因PID和其他感染的IUD的取出率为2,795中4例(51)。左旋炔诺酮(LNG)IUD放置后的PID发生率较低(45,46)。
与绝育术大致比较,铜T380-A IUD和LNG-IUD的避孕有效率很高,5年累积的妊娠率分别为1.4和0.5/100例次(45,53)。LNG-IUD失败率在所有年龄组中均较低且效果稳定(54)。绝育术失败率也与患者年龄负相关(43)。所有绝育术失败患者中1/3发生宫外孕,而在IUD失败患者中约20%发生宫外孕(43,45)。
绝育术后发生的宫内妊娠,目前未发现对孕妇和胎儿风险增加。相反,对于IUD使用者发生宫内妊娠而IUD未取出时,早孕期自然流产率增加3倍,中孕感染性流产的风险大大增加(RR,26;95%IC:6-108),晚孕早产的风险也增加3倍(55-57)。
与输精管结扎术比较,输卵管绝育术的安全性和有效性如何?
输精管结扎较卵管绝育术更安全,因为手术创伤较小,且仅用局麻。卵管绝育术需进入腹腔,且一般需全麻或局部阻滞麻醉。
尽管缺乏专门关于输精管结扎相关的死亡率的资料,据观察美国因输精管结扎导致死亡非常罕见(24)。输卵管绝育相关的死亡虽然也很少,但其水平是可测算的,为100,000例次中1-4例(35-38)。输精管结扎的重大并发症也非常少见(24)。输卵管绝育术的重大并发症也不常见且定义不同。
输精管结扎的短期有效性,据报道少于1%,与输卵管绝育术相当。输卵管绝育在术后避孕作用立即形成,而输精管结扎后数月男性生育力仍存在,需行精液分析完全确定手术成功。两种方法均不影响女性或男性的性功能(30,58)。
认为输卵管绝育和输精管结扎对预防怀孕的效果相似,但卵管绝育术后失败的女性中异位妊娠的RR增加,其绝对发生率为1,000人年中0.32例发生异位妊娠,而伴侣性输精管结扎的女性,1,000人年中0.005例发生宫外孕(59)。相比之下,不避孕女性异位妊娠的绝对发生率为1,000人年中2.6例(59)。
输卵管绝育术会导致月经异常吗?
输卵管绝育长期对月经模式的感染几乎可以忽略(卵管结扎后遗症)。绝育术后关于月经干扰的早期研究并未归因于混杂因素,如绝育术前应用避孕药(通常掩盖了可能的月经异常,特别是严重的经间期出血)(60-62)。大多数近期的前瞻性研究关于这些因素,但在绝育术前后或在绝育或未绝育的女性随访1-2年期间,其月经模式仅有很小或没有差异(61,63-69)。
CREST资料新近的分析研究前瞻性研究了9,514例女性在经间期卵管绝育术后5年的月经情况,并与伴侣行输精管结扎的女性对比(70)。结果发现绝育女性其月经周期长度及经间期出血的持续改变,较对照组无显著增加;但月经有益的改变却有显著增加,包括月经量减少、月经经期天数减少、痛经。尽管有一个研究分组报道月经不规律有所增加,但被认为可能出于偶然。输卵管阻断的各种方法对其没有显著影响。
输卵管绝育术患者行子宫切除术的概率是否更高?
接受输卵管绝育术女性再接受子宫切除的概率是伴侣行输精管结扎女性的4-5倍(71)。CREST资料的一项分析表明,14年随诊期间,在所有年龄段和绝育术式中,上述概率增加的情况持续存在(71)。已报道的绝育和子宫切除之间的联系明显(RR,1.6-4.4)(67,71-75)。有些更早期的研究报道,在年轻时行绝育术的女性其子宫切除的概率更高(73,75),但最近的研究在年龄方面为发现差异(71)。子宫切除率增加与卵管阻断的方法无关,但与绝育术前月经异常或其他良性妇科病相关(71)。这与既往的研究结果一致(76-78)。
目前尚无生物学机制支持上述绝育术与后续子宫切除术之间的因果关系。但可能存在非生物学方面的机制。曾选择一种手术操作的患者可能更容易进行另一手术来治疗其妇科问题。接受卵管绝育术的患者由于在制定医疗决策时不用再考虑保留生育要求,可能更倾向于视自己或被认为是子宫切除的适用人群(71,75)。
输卵管绝育术是否有非避孕方面的益处?
输卵管绝育术对卵巢癌发生的长期保护作用已经被多个观察性研究证实(RR,0.29-0.69)(79-82)。如果矫正年龄、使用口服避孕药和产次,该保护作用仍存在(80)。4,742例女性的病例对照研究发现卵管绝育术和乳腺癌间无联系(81)。大多数前瞻性研究发现,绝育术后患者的性兴趣和性愉悦无持续改变,也无改善(83,84)。
尽管输卵管绝育术对性传播疾病无保护作用(包括HIV)(85,86),但研究显示它能减少微生物由下生殖道扩散至腹腔,由此预防PID。但该保护并非完全,因为有少数个案报道输卵管绝育术后发生PID和输卵管卵巢脓肿(87-89)。
患者后悔行输卵管绝育术的风险如何,如何降低该风险?
大多数选择输卵管绝育术作为其避孕方法的女性不后悔其选择(90-92);然而,应提供绝育术的信息和咨询,以减少后悔此操作的概率。有一些重要的指标与后悔绝育相关,如绝育术时年轻,许多此类指标是患者个人社会环境的一部分,因此在决定行绝育术前应对此进行讨论。根据患者自行报告和要求(卵管)复通信息测算出的绝育后悔的概率为0.9-26%(90,93-97)。CREST的前瞻性研究发现术后14年的累积后悔概率为12.7%(90)。对于绝育术时30岁及以下女性,该概率为20.3%,而施术时30岁以上女性的后悔概率为5.9%。
关于绝育时期,既往研究报道产后绝育是增加后悔几率的危险因素(83,98-101)。CREST资料分析发现分娩后1年内经间期绝育术者(22.3%)与经阴道分娩及剖宫产产后绝育术者(23.7%及20.7%),出现后悔的概率相当。随分娩与绝育术间隔时间延长,累积的后悔概率稳定下降(90)。与经间期绝育相比,流产后绝育术发生后悔的概率无增加(90,101-103)。
最常见的后悔的原因是想再要孩子。选择绝育术的年轻女性有更长时间改变想法和生活环境。25岁以前接受绝育女性在随访期间反悔的概率是30岁以后接受该手术女性的18倍。其他反悔的危险因素包括,对该操作所知甚少、对其他避孕方法的信息少或不易获得(104)、由于伴侣的压力或医学指征作出此决定(94,100)。
CREST研究资料分析中以要求复通作为后悔的一个指标。14年累积要求复通的概率为14.3%,而在18-24岁时行绝育术女性中则高达40.4%,大约是30岁以后行绝育术女性的4倍(92)。有存活子女的数目与要求复通的比例无关。尽管要求复通总的累积概率为1.1%,但该数字中未包括选择行人工受精尝试妊娠而不要求复通的人群。尚无绝育术后行人工受精者的数据可用。
因为卵管绝育很常用,而后悔的情况也并非少见,故通过全面而有效的咨询充分告知其上述危险因素,以减少后悔发生,是非常重要的。患者及其伴侣(如情况适宜)均应进行咨询(见框图)。由于无论孕产及婚姻情况如何,年轻的女性在绝育术后反悔的几率较高,故对年轻女性进行咨询非常重要。应充分告知其他可逆的避孕方法。考虑到这不是急需进行的操作,若患者犹豫不决应直接指出。特别是对于在产后绝育前显示出犹豫情绪的患者,一定应严格权衡优缺点,并考虑在日后经间期再行绝育术。
绝育前咨询的内容
 该操作为永久性绝育
 还有其他方法可选,包括男性绝育
 选择绝育的原因
 筛查可能会后悔的高危因素
 告知操作的具体过程,包括麻醉的危险和益处
 避孕失败,包括宫外孕
 仍需用避孕套预防STD,包括HIV
 完成知情同意书
 关于签署同意书到实施手术间隔的地方规定
Data from Pollack AE, Soderstrom RM. Female tubal sterilization. In:Corson SL, Derman RJ, Tyrer LB, editors. Fertility control. 2nd ed. London (ON):Goldin Publishers; 1994. p. 295-6.
建议小结
以下建议根据好的统一的科学证据(A级)
输卵管绝育术作为一种安全有效的方法,应推荐给希望永久避孕的女性。患者应被告知输卵管结扎后是不能期望其可逆的;因此,对于不想永久避孕的女性应告知其他的避孕方法。
患者应被告知输卵管绝育或输精管结扎均不能预防性传播疾病,包括HIV感染。
患者应被告知输卵管结扎术的致病率和死亡率,尽管很低,但高于输精管结扎;而两者的避孕效果相当。
患者应被告知输卵管绝育术较其他短期的、自控的可逆避孕方法更有效。
患者应被告知输卵管绝育术与IUD的避孕失败率相当。
以下建议基本上根据共识和专家意见(C级)
输卵管绝育术后患者如妊娠试验阳性,应除外宫外孕。
曾行输卵管绝育术女性其切除子宫的指征应与未行输卵管绝育术者。

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成磊 副主任医师

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