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学术前沿

子宫肌瘤治疗方法的选择-子宫肌瘤治疗指南

发表者:成磊 2717人已读

子宫肌瘤(也被称为纤维瘤)是最常见的女性盆腔实性肿瘤,是子宫切除的首要原因。尽管很多患有子宫肌瘤的妇女没有任何症状,可随访监测,不治疗,但有些仍需要积极处理。因为子宫切除术是唯一确切有效且可以减少子宫肌瘤复发的治疗方案,所以它仍然是最常见的治疗方式。许多患者希望保留生育功能或者即使已经完成了生育功能,仍希望能保留子宫,因此她们寻求一种能替代子宫切除术的治疗方法。随着越来越多子宫切除替代治疗方案的出现,对其疗效和风险进行阐述显得尤为重要。这篇指南的目的在于综述了关于能替代子宫切除治疗子宫肌瘤的药物和手术治疗方案,并提供治疗建议。山东大学齐鲁医院(青岛)妇产科成磊
背景
子宫肌瘤患者就诊的最常见症状是异常子宫出血和盆腔压迫症状。与子宫肌瘤相关的异常子宫出血常常表现为月经量多和月经时间延长,常常导致缺铁性贫血。出血量大可能会严重干扰妇女的日常生活。然而,并非所有的子宫出血都是由于子宫肌瘤所致,应该排除其他引起异常子宫出血的原因。患者描述的其他关于子宫肌瘤的盆腹腔不适经常被描述为盆腔压迫症状。除此之外,子宫肌瘤也可影响邻近的器官,导致性交困难、排尿或排便困难。
子宫肌瘤很常见,有些研究报道其发生率在50岁以下的白人妇女为70%,在黑人妇女则高于80%。子宫肌瘤的大小差异很大,可表现为浆膜下、肌壁间、粘膜下、有蒂和多部位。症状和治疗方案选择要根据肌瘤大小、数目和肌瘤的生长部位决定。目前仍缺乏一种简单的、便宜的、安全的长期的药物治疗方案,大多数有症状的患者仍然需要手术治疗。
子宫切除术的替代治疗方案
在选择子宫切除术的替代方案是,必须考虑到替代方案的有效性和安全性。必须认识到替代方案都有肌瘤复发的可能或先前存在未被发现的小肌瘤可能会显著的生长需再次治疗。因此必须权衡疾病复发风险和子宫保留所带来的潜在益处,例如减少了术后患病率和保留了生育功能。手术的并发症很少导致子宫意外切除。
药物治疗
甾体类避孕药和非甾体类抗炎药物
甾体类避孕药(雌激素和孕激素复方制剂或单独的孕激素类药物)被广泛的用于治疗月经异常。它们常常是治疗伴或不伴子宫肌瘤的异常子宫出血和治疗痛经的一线药物。然而,循证医学研究表明目前的药物治疗仅仅短期缓解症状,最终转向手术治疗的概率依然很高。
有关雌、孕激素治疗子宫肌瘤疗效的数据比较局限。雌激素和孕激素(通常为口服避孕药)可控制出血症状而不会导致子宫肌瘤进一步生长。然而,有关孕激素治疗子宫肌瘤的研究结果较为复杂。尽管有些小样本研究表明在孕激素治疗的过程中,子宫肌瘤变小,其他采用单独孕激素或孕激素结合GnRH-a的研究均发现在治疗过程中子肌瘤体积或子宫体积增大。因此,采用口服避孕药治疗子宫肌瘤时,推荐严密监测肌瘤或子宫体积。流行病学研究还表明复方口服避孕药和单独孕激素可降低子宫肌瘤发展成为有明显临床症状的风险。非甾体类的抗炎药物在减少痛经方面有效,但是没有研究表明其可改善子宫肌瘤导致的痛经。
左炔诺酮宫内缓释系统所致的全身影响最小,且能作用于局部子宫内膜,能非常有效的治疗月经量过多。一些小样本研究表明该系统对子宫肌瘤引起的大量子宫出血有很好的疗效。但这类患者出现因不适而取环及阴道点滴状出血的发生率较高。
促性腺激素释放激素激动剂
在使用GnRHa治疗的三个月后大多数患者会出现闭经,35%~65%患者的子宫肌瘤体积会缩小。美国FDA批准了醋酸亮丙瑞林结合铁剂作为贫血患者的术前治疗,这对大的子宫肌瘤患者最为有效。GnRHa的效果是短暂的,在治疗停止后的几个月内,肌瘤的体积会逐渐恢复到先前的大小。而且,该药所导致的严重的绝经期症状和低雌激素对骨密度的副作用限制了其应用。建议在未同时反加疗法时,使用GnRHa的时间不应该超过6个月。
如果治疗持续超过6个月,则应该使用低剂量的类固醇激素反加疗法来减少持续的骨质丢失和控制血管舒缩症状。鉴于甾体类避孕药反加疗法常常用于治疗某些疾病,用于治疗子宫肌瘤治疗所需要的低剂量,类似于绝经的激素治疗,已经在研究过程中。在使用GnRH降调节激素治疗后的1-3个月采用反加方法,能得到最大的效果。然而,反加孕激素导致子宫肌瘤的体积在24个月内增长超过基线95%。
芳香化酶抑制剂
芳香化酶抑制剂阻断卵巢和周围血雌激素生成,在给药1天后降低雌激素水平。由于其特殊的作用机制,芳香化酶抑制剂的副作用较GnRHa的小,起效更快。小样本研究和病案报道证实芳香化酶抑制剂可使子宫肌瘤体积减小,症状减轻。总的来讲,关于芳香化酶抑制剂治疗子宫肌瘤的数据很少,尚需进一步研究来阐述该药的临床使用。该药还未被FDA批准用来治疗子宫肌瘤
孕激素调节剂
抗孕激素药物在孕激素受体水平发生作用,孕激素受体在子宫肌瘤患者的子宫浓度较高。被最广泛研究的调节孕激素复合物是米非司酮。近期的研究表明它在控制子宫肌瘤症状没有作用。据报道,大剂量的米非司酮可降低子宫肌瘤体积26%~74%。与其类似药物相比较,中断米非司酮治疗后子宫肌瘤的复发速度较慢。闭经是使用米非司酮过程中常见的症状,发生率高达90%,骨质密度较稳定和盆腔压迫症状改善。
米非司酮的潜在副作用包括不伴非典型增生的子宫内膜过度增生(14~28%)和短暂的转氨酶水平升高(4%),需要对肝脏功能进行监测。此外,需要药房生产临床治疗相关疾病的不同米非司酮剂量,限制了它的使用。明显的,低剂量药物对治疗疾病可能同样有效同时又降低了非典型增生发生的风险。总之,抗孕激素制剂可能在子宫肌瘤术前有短期的作用,仍需要进一步的研究。
子宫肌瘤剥除术
需要保留子宫的患者适合选择子宫肌瘤剥除术。子宫肌瘤剥除术的目的在于去除可见的和能触摸到的肌瘤组织之后重建子宫。通常,大多数手术是经腹手术完成的,但采用内镜进行子宫肌瘤剥除术呈上升趋势。
经腹子宫肌瘤剥除术
尽管早期研究表明与子宫切除术相比,肌瘤剥除术的死亡风险有所提高,但随后的研究表明两种手术方式的风险相似。临床经验和多个小样本研究汇总结果证实经腹子宫肌瘤剥除术能明显改善月经量过多症状(总缓解率:81%;波动于40~93%),与盆腔压迫症状的改善情况类似。因此,经腹子宫肌瘤剥除术能安全有效地治疗有症状的子宫肌瘤
然而,选择子宫肌瘤剥除术的患者可能面临肌瘤复发的风险。大量研究采用超声来评估肌瘤剥除术后复发风险,但是评估的正确性依赖于监测工具的敏感性。研究表明肌瘤剥除术后生育的患者的复发风险低。关于术前应用GnRH-a是否会对将来肌瘤复发的风险有影响的研究结果是相互矛盾的。
临床的焦点在于保守手术后复发是否需要再次手术。来自在一个相对较大的研究(125例患者经过至少5年,最长达23年的回访监测)的证据表明复发依赖于肌瘤的数目,27%单发子宫肌瘤患者复发,11%需子宫切除;59%多发肌瘤患者复发。在这组妇女中,26%需要再次手术,包括再次子宫肌瘤剥除术、子宫切除术或两者。
子宫肌瘤剥除术的另一个风险是由于术中并发症导致意料之外的子宫切除。即使在子宫体积很大时,这种风险也很低(不到1%)。子宫较大患者失血和需要输血的风险增加。
腹腔镜下子宫肌瘤剥除术
对于某些患者来说,内镜下子宫肌瘤剥除是一种治疗选择。腹腔镜下子宫肌瘤剥除术使腹部切口最小,因而术后康复更快。因为腹腔镜下切除和缝合需要复杂的技巧,所以需要特定的外科专家进行手术。
有大量关于腹腔镜下子宫肌瘤剥除术的病例报道,规模最大的是一项6年内超过2000例患者的研究。这些队列研究报道总的并发症率为8~11%,术后的妊娠率为57~69%。
两个随机对照实验总计纳入284例患者,将腹腔镜下的子宫肌瘤剥除术和微小切口的经腹子宫肌瘤剥除术对比。第一个试验报道微小开腹手术的手术室时间更短。腹腔镜下肌瘤剥除的失血更少,术后肠梗阻长度减少,镇痛要求减少,住院时间更短,术后恢复更快。第二个试验对比了两种手术对不明原因的不孕患者的影响,结论是两者对生育力的提高程度相似。
推荐腹腔镜手术治疗的适应症变化了。以前建议肌瘤直径大于5~8cm、多发性子宫肌瘤或深的肌壁间子宫肌瘤应避免采用腹腔镜。一项前瞻性研究对比了腹腔镜下剥除大于80g和小于80g的肌瘤,大肌瘤组的手术时间(121分钟vs. 79分钟)估计的出血量(34ml升vs. 123ml)显著升高。但总住院时间和总的并发症发生率没有明显差异。
一项大宗的回顾性研究报道512例子宫肌瘤患者术后1年的复发率11.7%,术后8年的高达84.4%,但5年后再次手术率仅为6.7%,8年后的是16%。一项病例对照研究报道27个月后复发率为33%。成功的腹腔镜下肌瘤剥除术结果最主要由掌握先进的腹腔镜技术的医生报道,还不能普及应用到腹腔镜经验少的医生。
机器人辅助下的腹腔镜手术也被用来肌瘤剥除。它所具有的优势是有更好的视觉效果,包括三维的视野,增加手术的灵巧性。总的来说,它的缺陷包括减少了医生的触感,增加手术间的占用时间和成本。目前尚需包括随机对照试验在内的研究来进一步确定其临床效果和成本-效用。
宫腔镜下子宫肌瘤切除术
宫腔镜下子宫肌瘤切除术被广泛的用于治疗粘膜下子宫肌瘤所引起的异常子宫出血。粘膜下子宫肌瘤是大约5~10%异常子宫出血、疼痛、继发不孕和不育的原因。按照肌瘤在宫腔内所占的部分将粘膜下子宫肌瘤分类为:0型肌瘤完全在宫腔内,Ⅰ型肌瘤在肌壁间的部分小于50%,Ⅱ型肌瘤在肌壁间的部分大于50%。这种分类有助于预测是否能完整的进行宫腔镜下手术切除的可能性,这是预测手术成功的最佳指标。子宫大小和肌瘤数目是复发的独立预测变量。
研究表明初次手术能成功切除65~100%的肌瘤,大部分波动于85~95%,大约5~15%患者需再次手术,大部分再次行宫腔镜手术。正如经腹子宫肌瘤剥除术一样,宫腔镜下肌瘤切除术的效果随着时间的推移而下降。一项纳入274例手术患者、随访了大于5年时间的研究报道1年的成功率为94.6%,5年的降低为76.3%。
尽管已经有关于宫腔镜下成功切除Ⅱ型肌瘤的报道,子宫肌瘤分类是一个用来预测是否能够完全切除的重要指标。一项纳入235例患者的回顾性研究报道95%的完全切除子宫肌瘤率,其中Ⅱ型肌瘤的为70%。3年的成功率为97%,其中36%同时行子宫内膜电切术。
文献报道宫腔镜下子宫肌瘤切除术并发症的发生率为1~12%,大多数研究报道为1~5%。可能的手术并发症包括液体负荷过多导致的继发性的低钠血症、肺水肿、脑水肿、术中和术后出血、子宫穿孔、气体栓塞和感染。
子宫动脉栓塞
子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤主要是由介入放射科医生进行,子宫动脉通过经皮肤股动脉穿刺栓塞,导致子宫肌瘤血管断流和局部组织退化。子宫动脉栓塞采用多聚乙烯醇明胶微球颗粒,也可辅以金属线圈进行血管结扎,使之闭塞。
一项调查了超过500例子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的患者的多中心研究报道栓塞后三个月肌瘤体积显著缩小(42%),子宫肌瘤生活质量影响分数的中位数降低,平均的月经持续时间、痛经、尿频和尿急等症状改善。“子宫动脉栓塞治疗有症状的子宫肌瘤” 的随机临床项目(EMMY)比较了子宫动脉栓塞术和经腹子宫切除术。在这个项目中,进行子宫动脉栓塞的患者在术后24小时内疼痛明显较轻,恢复工作更快(28.1 vs. 64.3天)。两组主要并发症的发生率相似,子宫动脉栓塞术的为4.9%,子宫切除术的为2.7%。次要的并发症如阴道排液、肌瘤排出和血肿在子宫动脉栓塞术组中更为常见(58% vs. 40%),再次入院率也较高(11% vs. 0%)。关于子宫动脉栓塞和子宫肌瘤切除术对比的研究报道类似的临床发现。对三个比较子宫切除术、子宫肌瘤剥除术和子宫动脉栓塞术的临床随机试验进行分析证实子宫动脉栓塞的住院时间更短,出院后恢复活动的时间更早,术后次要并发症发生率较高。据报道,总的子宫动脉栓塞术并发症发生率约为5%。
某些研究对子宫动脉栓塞的长期结局进行了报道。一项病例对照研究对比了子宫动脉栓塞术和子宫肌瘤剥除术,发现前组中有较高的再次手术率(15/51)而子宫肌瘤剥除组是3%(1/30)。然而,在比较诸如症状加重或患者自觉不适等主观症状时,子宫动脉栓塞组中有39%(20/51)被认为是临床治疗失败,子宫肌瘤剥除组则为30%(9/30)。在200例接受子宫动脉栓塞患者随访5年后发现患者的再次手术率是20%(子宫切除术是13.7%,子宫肌瘤剥除术是4.4%,重复栓塞约为1.6%),症状控制失败率为25%。另外一组研究报道子宫肌瘤剥除组6%需要再次干预,与此相比子宫动脉栓塞组的为33%。根据子宫动脉栓塞术长期和短期的结果,对于经过适当选择希望保留子宫的患者来说,子宫动脉栓塞是一种安全的和有效的治疗方式。对于希望进行子宫动脉栓塞术的患者,应该由妇产科医生进行全面评估,考虑患者生育要求,从而帮助与介入放射医生有最佳的合作,以确保恰当治疗。
MRI介导下的聚焦超声手术治疗
2004年,FDA审批同意MRI介导系统用于聚焦超声手术治疗子宫肌瘤的定位和治疗。这种无创疗法使用高强度的超声波直接作用于局部子宫肌瘤内。超声能量穿过软组织并产生界限清楚的蛋白变性、不可避免的细胞损伤和凝固性坏死等。
一项观察109例行MRI介导的聚焦超声手术患者研究对其术后6月和12月的结果进行报道。尽管子宫体积只轻度缩小(采用意向-治疗分析,在6个月为13.5%,在12月为9.4%),在6个月中有71%的患者症状改善。在12个月中51%症状改善。其不良事件包括月经量过多,甚至需输血;持续疼痛和流血;因恶心而住院;在远端区域超声处理坐骨神经引起的腿和臀部的疼痛(最终可缓解)。队列研究表明在治疗12月和24个月症状的改善与是否治疗完全有关,不良事件随着经验的积累而减少。鉴于只在短期回访研究中证实了其安全性和有效性,尚需长期的随访研究来证实MRI介导的聚焦超声的微创益处是否持续超过24个月。治疗子宫肌瘤的最大体积正在探索之中。
临床思考和建议
对于需要手术的子宫肌瘤患者,需要术前使用辅助药物治疗以期取得更好的结局吗?
术前药物治疗
GnRH-a广泛用于子宫肌瘤的术前治疗,不论是行子宫肌瘤剥除术或子宫切除术。该药物有利于明显缩小子宫体积,从而改变手术方式,例如,可允许采用横切口、内镜手术或经阴道子宫切除术。
在术前2-3个月使用GnRH-a可通过引起闭经,使血红蛋白升高、减少住院时间,降低失血,减少手术时间以及术后疼痛。然而,研究表明输血风险未明显的减小,生活质量亦无明显改善,该药的费用很昂贵。因此,术前使用GnRH-a所的益处应与其成本和副反应相权衡。一项研究报道在GnRHa治疗组74%患者的血红蛋白升高,而在单独使用铁剂的安慰剂组46%患者升高,这值得我们关注。术前使用GnRHa的一个不利影响是可导致子宫肌瘤变软从而使手术部位界限不明。尽管许多研究证实在开腹手术中是否使用GnRHa的手术时间相似,有文献报道在腹腔镜下子宫肌瘤剥除术中使用GnRHa治疗后手术时间减少。然而,在有大的低回声肌瘤亚组中,因分离较困难手术时间较长。
GnRH拮抗剂目前也在临床使用,其优点是在最刚开始用药时不会引起在使用GnRHa 时出现的“点火效应”。这种快速起效使术前使用时副反应持续时间更短。拮抗剂在应用19天后可使肌瘤体积缩小25~40%,因此手术安排更早。同GnRHa一样,肌瘤和子宫体积的缩小都是短暂的。尽管GnRH拮抗剂目前尚未被FDA批准用于子宫肌瘤术前治疗,他们对治疗是有益的。
术中药物使用
研究报道在子宫肌瘤剥除术时将垂体后叶素注射入子宫肌层可减少手术的出血量。一个纳入20例患者的随机研究证实与盐水注射作相比,垂体后叶素明显减低了术中失血量。另外两项研究将生理性的血管压迫(最初在子宫下段绑上止血带)与药物性的血管收缩(应用垂体后叶素)相比较。其中一项研究使用Penrose引流管与血管钳相比较,两组没有明显的差别。另外一项研究采用foley尿管作为止血带与加压素相比较,发现止血带组失血量更多。目前没有研究比较止血带和安慰剂。一项研究证实在宫腔镜手术时宫颈注射加压素能降低失血、液体内渗和手术时间。
曾经行过子宫肌瘤剥除术的孕妇在分娩时,计划剖宫产分娩与试产相比是否能预防子宫破裂?
对于有子宫破裂的高危因素患者不推荐试产,包括曾行过经典或T型子宫切口或广泛的穿过子宫底部的手术。因为子宫肌瘤剥除术也可穿透子宫,所以应以相同的方式来处理。目前没有临床试验专门提出这个问题,仅一项研究报道212例子宫肌瘤剥除术后分娩的妇女(83%经阴道分娩)没有一例子宫破裂。
综合来自涉及超过750例妊娠的腹腔镜下子宫肌瘤剥除术的研究数据发现一例子宫破裂。其他文献报道在分娩前和分娩时发生子宫破裂,包括在传统经腹子宫肌瘤剥除术后很长时间发生子宫破裂的罕见报导。大多数产科医生允许宫腔镜下0型或Ⅰ型子宫肌瘤患者在剥除术后可以试产和阴道分娩,但也有报道宫腔镜下子宫穿孔的患者在孕期发生子宫破裂。腹腔镜下或宫腔镜下子宫肌瘤剥除术后的患者在孕期发生子宫破裂的风险显然很低。但是,因为子宫破裂的后果很严重,所以肌瘤剥除术后患者妊娠时,应高度警惕子宫破裂的可能。
对于想生育的子宫肌瘤患者,手术切除肌瘤是否会提高妊娠率?
对于无症状、有生育要求的子宫肌瘤患者,因为其没有手术指征,应该期待治疗。对于轻度症状的妇女,鉴于复发风险,越利于妊娠越实用的措施较好。对于有症状的妇女,必须考虑先前的治疗史,同时也要考虑子纠正宫腔形态的可能益处,每项技术对生育结局的特定影响以及未治疗子宫肌瘤患者的妊娠并发症风险。
子宫肌瘤对生育的影响是很难估计的,因为在普通人群中有很高的子宫肌瘤发生率,子宫肌瘤的发生率同不孕一样随年龄升高而升高。而且,很多患有子宫肌瘤的妇女能够怀孕,没有并发症发生。子宫肌瘤在大约5~10%的不孕患者中出现,并且在1~2.4%不孕妇女中证实为独立因素。然而,在未对患者及其伴侣进行基础的不孕评估之前,不考虑子宫肌瘤是不孕的病因或不孕的重要影响因素。
肌壁间或黏膜下子宫肌瘤能够导致宫腔形态的扭曲或输卵管口或宫颈管的阻塞,因而影响怀孕,引起妊娠并发症。据报道,不明原因不孕患者进行经腹子宫肌瘤剥除术后1~2年的妊娠率约为40~60%。关于腹腔镜或宫腔镜下子宫肌瘤剥除对生育的影响研究也得出了相似的结果。然而,其他对不孕的辅助治疗措施可能改善其效果。
很多研究调查了子宫肌瘤对IVF术后生育结局的影响。由于子宫肌瘤(肌壁间或黏膜下)所导致的宫腔形态不正常、扭曲,IVF妊娠率较低。此外,子宫粘膜下肌瘤剥除术后,会明显的提高妊娠率。研究显示浆膜下子宫肌瘤对生育结局没有影响。但,在不引起宫腔未扭曲变形时,肌壁间肌瘤对IVF结局的影响尚不明。未引起宫腔扭曲的肌壁间肌瘤可能对IVF结局有轻微影响,但是并没有证据支持在IVF术前对宫腔形态正常的肌瘤患者行常规的预防性肌瘤剥除术。需要注意的是大部分研究纳入的是5cm或更小的肌瘤患者,大的肌瘤被排除。因此,尽管肌瘤扭曲宫腔与生育结局显著相关,但肌瘤大小与妊娠结局的关系尚需进一步的研究。
某些医生认为对于肌瘤较大并希望保留生育功能的患者,预防性的肌瘤剥除是正确的选择。对于一个有经验的医生来说,即使子宫较大,子宫肌瘤剥除术的并发症仍然是很低的,因此手术是可行的。但肌瘤剥除术后高复发风险使手术的有效性降低。此外,肌瘤剥除术可导致盆腔粘连性,从而引起输卵管阻塞或损伤,甚至不孕。
在评价子宫肌瘤合并不孕患者时,应有针对性的评估子宫和宫腔以评估子宫肌瘤部位、大小和数目。数据表明,在治疗不孕前,应手术纠正由肌瘤引起宫腔变形。此外,对于进行过多次IVF周期失败后的子宫肌瘤患者,尽管其卵巢应答正常,卵泡质量很好,仍要考虑行子宫肌瘤剥除术。尽管宫腔形态正常的子宫肌瘤对IVF结局的影响还不确定,但是仍然有很多潜在的不利因素。
对于计划怀孕的子宫肌瘤患者,子宫动脉栓塞和MRI介导的聚焦超声对未来生育有什么影响?
子宫动脉栓塞术后可成功妊娠。文献报道预期有很高不孕率的患者栓塞后成功足月妊娠的病例。有两个文献对行子宫动脉栓塞后希望怀孕的患者进行了特殊的关注。第一个报道与年龄相关的卵巢功能损伤(被定义为闭经)的风险相关。最初,这个风险仅仅是归于栓塞失误,但是对于子宫旁支血供的理解提示即使在正确的子宫动脉栓塞时也可发生。尽管这个风险在年轻患者较小(3%),鉴于卵巢储备功能降低是不孕的因素,长期研究很有必要。最近的一个关于对子宫动脉栓塞的和子宫切除术患者的苗勒管抑制激素对照的临床试验表明两种技术导致卵巢储备功能的损害相似。
有一些关于子宫动脉栓塞后妊娠并发症的报道,但均有发表偏倚。最有意义的数据来自于Ontario的队列研究报道,通过严密随访24名子宫动脉栓塞术后患者的妊娠情况发现胎盘异常的风险为12%(2例胎盘前置和1例胎盘植入),均发生在初产妇,其本身不可能有类似并发症的发生。子宫动脉栓塞本身可导致子宫内膜灌注变差引起本身无风险的患者胎盘种植异常。因此希望妊娠的患者行子宫动脉栓塞术需谨慎。子宫动脉栓塞对妊娠的影响仍然在研究之中。
已有MRI-介导的聚焦超声治疗后妊娠足月分娩的个案报道。但是,在做结论之前仍需大量的报道。
激素治疗对绝经后子宫肌瘤患者肌瘤生长、出血和疼痛的影响?
很多年来,医生都在告知患者子宫肌瘤是个自限性疾病,随着妇女进入绝经期就将缓解。因为肌瘤是雌激素依赖性的,绝经期的低雌激素状态导致大部分患者肌瘤萎缩。然而,对于选择激素治疗的患者来说,肌瘤导致的症状有可能持续至绝经期。
有证据表明接受激素治疗的子宫肌瘤患者更容易发生阴道异常出血。在一项使用宫腔镜评价激素治疗的异常出血患者的研究中(使用没有异常出血的妇女作为对照组)发现有宫腔结构异常,包括子宫内膜息肉和粘膜下子宫肌瘤,异常子宫出血风险增加。
一项小的试点研究调查了绝经期的激素治疗是否会导致无症状的肌瘤长大。结果表明在1年的经皮激素治疗后肌瘤的直径明显增大,而口服结合雌激素没有使肌瘤增大。激素治疗导致肌瘤体积一定程度增大,但是与临床症状无关。因此,对于期望或需要该项治疗的妇女,应该使用此治疗方式。
对于无症状的子宫肌瘤妇女,就长期的发病率来讲,期待治疗是否会比手术结局更好?
对无症状的患者,期待治疗是常规的选择。但在某些情况下,无症状的有肌瘤子宫仍需要治疗。一般的说,子宫大小本身应作为子宫切除术的指征。这个论据有两方面的意思,首先,大的肌瘤可使卵巢和早期卵巢癌的监测困难。然而,美国国立卫生研究院(National Institutes of Health,NIH)和国家癌症研究院的共识会议(National Cancer Institute Consensus Conference)认为在早期卵巢癌的监测中常规盆腔检查无益处。第二是因为子宫增大的手术经常导致手术死亡率升高,小子宫进行手术是一个很好的选择。尽管一些研究表明死亡率升高,但是另一些研究表明在围手术期的并发症没有明显的差异。这点目前看起来并不具有令人信服的证据。
在罕见的情况下,子宫可以导致输尿管严重的压迫症状,引起肾脏功能障碍。一项小的回顾性综述报道56%子宫大于或等于12周的患者可有输尿管的扩张,但是子宫小于12周的患者没有扩张。然而,没有评估子宫大小对肾脏功能影响的研究。
如果怀疑包块不是肌瘤而是肉瘤,则应该进行进一步的监测。通常,用来判断这两种疾病的主要临床体征是子宫的增大速度。然而,研究中发现在1332例术前诊断为子宫肌瘤的子宫切除标本中,肉瘤是少见的(2-3/1000),且在子宫迅速增大的亚组中亦未更加常见。临床诊断肌瘤迅速增长不应作为肌瘤剥除或子宫切除的指征。
如果将意外发现平滑肌肉瘤率(1/2000)与因子宫良性疾病行子宫切除率(绝经前妇女为1-1.6/1000)比较,那么决定行子宫切除术以发现潜在的肉瘤的应该慎重。肉瘤的其他高危因素包括年龄增大、先前的盆腔辐射史、使用他莫昔芬以及有罕见的遗传易感性导致遗传性的平滑肌瘤病和肾细胞癌综合征并病史,这些均可能影响选择子宫切除术的决定。此外,子宫内膜活检或MRI在诊断肉瘤和鉴别其他宫内病变时有帮助。
总的来说,目前没有足够的证据支持仅仅为了方便对附件包块的监测、防止肾功能损伤和排除恶变,对无症状的子宫肌瘤行子宫切除术。
小结
以下的建议和结论基于良好且结论一致的科学证据(Lever A)
对于有症状的子宫肌瘤患者来说,经腹子宫肌瘤剥除术是安全的、有效的子宫切除术替代治疗方式。
根据子宫动脉栓塞术长期和短期的结果,对于经过适当选择希望保留子宫的患者来说,子宫动脉栓塞是一种安全的和有效的治疗方式。
研究表明术前2~3月使用GnRHa可改善血液学参数,缩短住院天数,降低出血量、手术时间和术后疼痛。 术前使用GnRHa的益处应权衡患者的花费和副反应。
研究表明子宫肌层注入加压素可减少子宫肌瘤剥除术中的出血量。
以下建议和结论建立在有限的或结论不一致的科学证据(Lever B)
子宫肌瘤快速生长不应作为子宫切除术或剥除术的手术指征;
宫腔镜下的子宫肌瘤切除术是治疗由粘膜下子宫肌瘤导致的异常子宫出血的被接受的方法。
以下建议和结论主要基于共识和专家的意见:(Lever C)
没有足够的证据支持仅仅为了方便对附件包块的监测、防止肾功能损伤和排除恶变,对无症状的子宫肌瘤行子宫切除术。
在未对患者及其伴侣进行基础的不孕评估之前,不考虑子宫肌瘤是不孕的病因或不孕的重要影响因素。
激素替代治疗可导致肌瘤体积一定程度增大,但对临床症状无影响。因此,对于期望或需要该项治疗的妇女。应选择激素替代治疗。
子宫动脉栓塞术对妊娠的影响尚在研究中。

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发表于:2013-10-21 23:20

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