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程庆保 三甲
程庆保 副主任医师
上海东方肝胆外科医院 肝胆外科

得了胆管癌怎么办?

近些年来,随着我国人民生活水平的不断提高,卫生条件不断改善,以及乙肝疫苗的出生免疫的普及,肝癌的发病率呈下降趋势,而胆管癌的发病率却出现了相对升高的趋势,相比肝细胞癌肝癌而言,胆管癌恶性程度高,手术难度更大,预后差,更应引起我们的重视。上海东方肝胆外科医院肝胆外科程庆保

1.为什么会得胆管癌

不像肝细胞癌有明确的诱因(乙肝,脂肪肝),胆管癌目前为止尚无明确的致病原因,但有几种因素和其发病相关,包括:肝炎病毒感染,非酒精性脂肪性肝炎,胆道先天畸形(胆总管囊肿),胆管结石,胆道寄生虫。很多胆管癌没有明确病因,导致预防困难。

2.胆管癌可以分为哪几种?

首先我们来大概认识下胆管癌。胆管癌囊括了起源于整个胆管树粘膜上皮的恶性肿瘤,按解剖部位包括肝内胆管癌、肝门部胆管癌和胆管下段癌,原来还有一个胆管中段癌,因为手术治疗方案可以纳入肝门部胆管癌或胆管下段癌之内,后来就不单独分型了,归为肝门部胆管癌或者胆管下段癌。

肝内胆管癌其实一直以来归为原发性肝癌之内的,因为它的生物学特性,治疗和预后同肝细胞肝癌完全不同,而和肝外胆管癌却有相似之处,其发病率近些年来也呈现明显上升趋势,所以自2010年制定第七版NCCN指南以来,都将其归为胆道肿瘤的范畴,这种分类其实反映的是人们对肝内胆管癌认识的不断升级,重视和加深,也侧面反映了该病对人类健康的威胁越来越大。肝外胆管癌包括肝门部胆管癌和胆管下段癌。这几种胆管癌总体发病率以肝门部胆管癌最多,占比约60%-70%,肝内胆管癌占比最小,约10%-15%。但就恶性程度来说,肝内胆管癌的恶性程度最高,预后也最差。

3.得了胆管癌如何治疗?

首先来说肝内胆管癌,目前,对于病人而言,唯一能获得治愈的治疗方式是根治切除肿瘤。除了肿块型外,肝内胆管癌的根治切除都要行区域淋巴结清扫。国内目前对肝内胆管癌的治疗尚不规范,治疗多等同于肝细胞型肝癌,没有行区域淋巴结廓清,导致术后早期淋巴结转移复发,因此一定要到具备相应技术条件的专科肝胆外科中心进行诊治。手术只是治疗开始的第一步,对于预后差的肿瘤来说,辅助治疗一定要跟上,否则手术切的再干净也没用。

如果手术获得了根治切除,可替吉奥(联合奥沙利铂)化疗消灭体内可能残存的癌细胞,预防早期复发。如果是姑息切除,可以放化疗联合治疗。近几年来,生物科技和医学的发展日新月异,为患者提供了几种新的治疗机会,主要包括靶向治疗和免疫治疗(PD-1)。切除的标本可以拿去做基因检测和PDL1染色,寻找肿瘤的初始发病因素——基因突变,最理想的结果是找到明确的基因突变位点并且有针对该位点的靶向药物,除了靶向治疗,还可以根据肿瘤的微卫星稳定状态(MSI)、碱基错配修复(MMR)以及肿瘤突变负荷(TMB)确定能否行免疫治疗。

由于肝内胆管癌的恶性程度高,很多病人发现的时候已经是晚期,根本没有切除的机会,这部分病人就完全没有机会了吗?有的。这部分病例也可以通过肿瘤的姑息切除或活检取得肿瘤标本,拿去进行基因检测,寻找靶向治疗或免疫治疗药物。我们通过靶向治疗联合PD-1治疗,将无法切除的巨块型肝内胆管癌明显缩小,这种病例已经有数例,所以只要不放弃就有希望。

肝外胆管癌包括肝门部胆管癌和胆管下段癌,这部分病人多出现黄疸,所以发现的时候分期多较肝内胆管癌早一些,手术切除的几率也比较高。我们的经验是为了手术安全,第一步是减黄,缓解黄疸对身体的损害,利用PTCD(经皮经肝胆道置管引流)的方法,不建议通过ERCP(内窥镜逆行胆胰管造影)的方式。

我的老师曾经说过“如果把肝移植比作是腹部外科医生头上的皇冠,肝门部胆管癌的外科治疗是皇冠上的明珠”,可见肝门部胆管癌外科治疗的难度和对外科医生的挑战。我的另外两篇文章(肝门部胆管癌外科治疗十年演变,联合计划性肝切除治疗肝门部胆管癌)已经详述,在此就不赘言。

胆管下段癌是壶腹周围癌(包括胰头癌、胆管下段癌、壶腹癌和十二指肠乳头癌)的一种,这几种肿瘤的治疗大同小异,治疗多需行胰十二指肠切除手术,胆管癌和胰头癌还需行区域淋巴结廓清,胰十二指肠术创伤很大,需要切除的器官(胃、胆囊、胆管、十二指肠、上段空肠,胰头及钩突)多,切除后的吻合(胰肠吻合、胆肠吻合、胃肠吻合)多,尤其是胰肠吻合,术后极易胰漏,胰漏是致命的并发症。我们现在采用了新型的胰肠吻合方式,并发症发生率明显降低了,手术时间缩短(8小时至3.5小时),住院日缩短,住院费用也相应降低。肝外胆管癌切除以后也要辅助治疗,大概情况同肝内胆管癌,可以参考上文内容。

上述是本人对胆管癌的几点粗浅认识,由于现在医药和生物科技的快速发展,认识难免存在局限,相信随着对胆管癌生物学特性,尤其是致病机制的认识的不断加深,有朝一日人们将彻底治愈胆管癌。

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程庆保
程庆保 副主任医师
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