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成胜权 三甲
成胜权 副主任医师
西京医院 儿科

要重视小儿病毒性心肌炎

一、什么是病毒性心肌炎

病毒性心肌炎是病毒侵犯心脏使心肌发生局限性或弥漫性炎性病变,临床主要以心脏扩大、心律失常,甚至心力衰竭或心源性休克为特征的一种感染性心肌疾病。西京医院儿科成胜权

近年来,病毒性心肌炎在我国发病率有明显增高趋势,已经超过风湿性心脏病,占小儿后天性心脏病首位,各年龄均发病,但以学龄前及学龄儿童多见,好发于夏秋季,小儿病毒性心肌炎以“上呼吸道感染”,即常说的“感冒”引起最多见。

目前已证实能引起病毒性心肌炎的病毒有柯萨奇、埃可、脊髓灰质炎、流感、副流感、腮腺炎、麻疹、风疹、疱疹病毒等,引起婴幼儿秋季腹泻的轮状病毒也可以引起心肌炎。

多数病例在起病前1~2周或同时有上呼吸道感染或消化道感染的前驱病史。临床表现轻重不一,轻者仅似“感冒”样表现,重者很快出现心力衰竭、心源性休克甚至猝死。因此早期发现、早期治疗很重要。

二、病毒性心肌炎有哪些症状?

怎样发现你的孩子有可能得了病毒性心肌炎呢?也就是说哪些表现可能提示孩子可能患了病毒性心肌炎?

  病毒性心肌炎患儿的临床症状轻重度差别很大,轻的可能无明显表现,特别是对哪些语言上不能表达的婴幼儿,重者可出现急性心力衰竭、心源性休克,或猝死。

提醒家长以下几点应特别注意:

婴幼儿如果出现吃奶差、烦躁不安、易哭闹、精神差,稍大的孩子述说胸闷、头昏、心慌,平时顽皮的孩子突然说累了、想睡觉、不愿走路或跑步等,同时这些孩子出现面色苍白、多汗、气急、食欲不振,有些孩子出现“长叹息”、“大喘气”等,而且几天或几周前,曾患过“感冒”或“腹泻”,家长应考虑到孩子是否得了病毒性心肌炎。宜及时去医院检查治疗。

临床实际工作中,常分为以下三型:

轻型:症状轻,乏力为主,其次有多汗、苍白、心悸、气短、胸闷、头晕、精神及食欲不振等。常伴有面色苍白、口周青、心尖部第一心音低钝,可闻及轻柔的吹风样收缩期杂音,可有期前收缩。

中型:起病较急,除前述症状外,乏力突出,年长儿常诉心前区痛。患儿烦躁、口周发绀、手足凉、出冷汗、血压低、脉压差小,心脏可略大,心音钝、心尖部吹风样收缩期杂音,可有奔马律和(或)各种心律失常。肝增大,可有肺部啰音。

重型:呈暴发型,起病急骤,1~2d内出现心功能不全或突发心源性休克。患儿极度乏力、烦躁、拒食、皮肤湿冷,呼吸困难,脉弱或摸不到、血压低或测不到。心音钝、心尖部第一心音几乎听不到,常有奔马律、心动过速、心动过缓或严重心律失常。肺部有啰音,肝可迅速增大。有的发生急性左心衰竭、肺水肿及心-脑综合征。病情发展迅速,如抢救不及时,有生命危险。

三、病毒性心肌炎应该做哪些检查?

儿科医生可以通过心脏听诊发现孩子有无心音低钝、心率快慢、心律失常。可能会让孩子做心电图检查(不可缺少的指标,少数患儿早期无明显心电图改变)、抽血做血清酶谱(其中肌酸磷酸激酶心肌同功酶,即化验单上的CK-MB最常用)和肌钙蛋白(近几年应用的较特异指标)、胸部X线片、心脏彩色超声检查,如普通ECG正常,必要时做24小时动态心电图检查。医生会根据检查的结果进行判断孩子是否得了心肌炎?是轻度还是重症?

心电图检查:急性期多有心动过速、心律失常、不同程度的传导阻滞、T波平坦或倒置及QRS波低电压、S-T段压低或抬高、Q-T延长等。病毒性心肌炎急性期和慢性期心电图改变常具多样性、多变性和易变性特点,恢复期和后遗症期变化小,程度轻。心电图长期不恢复可以是慢性期或后遗症期心肌炎的存在形式。

胸部X线检查:急性期中重症可见左心室扩大;病史较长者心影可轻至重度增大,呈普大型,右室为主。心衰时可见肺水肿或肺淤血。

心脏彩色超声:可观察心脏房室大小及心脏功能。轻者可正常,如有心衰,左室舒张末期或收缩末期内径增大,射血分数减低,超声检查受手法和操作者经验影响,不同操作者可有不同结果。

目前国家儿科学界有诊断小儿病毒性心肌炎的标准,并经过几次修订,如果孩子的检查结果符合诊断标准,就可以确诊,当然结果要进行分析,还需要进行鉴别诊断。因为有些孩子病程已经过了急性期,当时症状轻,或按照“感冒”治疗,没有及时发现,当症状明显或一次偶然机会发现心电图有问题,或心脏超声报告心脏扩大等(这样的例子很多,应特别注意),此时血清酶谱检查可以完全正常,诊断时应详细分析。

四、目前我们采用什么办法治疗病毒性心肌炎?

急性期应注意休息,必要时镇静,有的家长认为孩子已不发热,便过早地让其上学或活动,常会诱发病情骤变,轻型一般需休息2周,中型至少完全卧床8周,待心影恢复正常、心电图改变明显好转后,开始轻微活动。家长要特别注意不要让孩子太累,也不可一点不活动,这对孩子恢复和痊愈也不利。同时家长应密切注意患儿的变化,如有心慌、憋气、烦躁不安等应立即送孩子到医院就诊。每天为孩子数4次脉搏,注意频率、强弱的变化,如果频率超过正常50%以上,有心律不齐,也应及早看医生。

重症心肌炎需住院治疗,绝对卧床休息。由于活动后病情会反复甚而加重,有时需要休学。心脏增大者卧床半年以上,至心脏明显缩小。有心力衰竭者严格卧床至心衰控制,心脏检查明显好转,再开始轻微活动。同时,心肌炎引起的早搏需持续几年才会消失,此症状无特殊的治疗,注意休息和劳逸结合就显得尤为重要。同是要消除患儿不必要的顾虑,定期去医院随访。

一是改善心肌营养及代谢,促进心肌修复

常用药物有三磷酸腺苷、辅酶A、磷酸肌酸钠、细胞色素C、辅酶Q10、维生素E、肌苷、大剂量维生索C、1,6-二磷酸果糖等,疗程要足够长。

二是增加全身抵抗力,补充营养,增强免疫功能

饮食宜给富有维生素和蛋白质而易于消化的食物,应少食多餐,忌暴饮暴食,以免增加心脏的负荷。

三抗病毒药物有病毒唑、干扰素、阿昔洛韦、更昔洛韦

对于暴发性心肌炎、心源性休克、Ⅲ度房室传导阻滞等重症患者如可用激素。

对影响心功能或威胁生命的严重心律失常,如阵发性心动过速、Ⅱ度或Ⅲ度房传导阻滞等,则应立即给予抗心律失常药物及时纠正。

过早搏动是小儿病毒性心肌炎最常见的心律失常,一般认为若早搏次数不多,无自觉症状,或早搏虽频发呈联律性,但形态一致,活动后减少或消失,无需用药治疗。有些患儿早搏可持续多年,但最终自行消退。对成联律、多型、多源、成对或并行早搏需要进行抗心律失常治疗。

五、病毒性心肌炎的治疗效果如何?

病毒性心肌炎的预后和心肌病变的轻重、治疗是否及时、是否足够休息有关。大多数病毒性心肌炎患儿经过休息、药物治疗均可以痊愈,重症、严重心律失常和心脏明显扩大的患儿预后较差。

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成胜权
成胜权 副主任医师
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