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原创 肿瘤与肾脏病的关系

成水芹 主治医师 东部战区总医院 肾脏病科
2020-02-26 83人已读
成水芹 主治医师
东部战区总医院

近年来随着肿瘤发生率的不断上升,化疗药物被广泛应用于临床,与之相关的肾脏病也逐渐增多。肾脏及肾外肿瘤均可直接或间接导致肾脏损害,轻则只表现为蛋白尿、血尿、肾病综合征,重则急、慢性肾功能不全。肿瘤患者是肾脏病的高危人群,主要表现在:肿瘤与肾脏病变的临床表现在时间上密切相关;肿瘤得到缓解或完全去除后,肾病亦得到缓解;肿瘤复发时,肾病亦伴随复发;肾小球上证实有肿瘤抗原和相关抗体的存在。引发肾脏病的肿瘤有非实体瘤、实体瘤和良性肿瘤。其中非实体瘤中血液系统肿瘤最常见,包括白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等;实体瘤包括肾、肺、胃肠道、乳腺、妇科肿瘤、甲状腺、肾上腺、皮肤的恶性肿瘤等;良性肿瘤如嗜铬细胞瘤、子宫平滑肌瘤等。
肿瘤导致的肾脏损害主要包括以下四方面。
1、肿瘤浸润肾脏或是肿瘤转移累及肾脏导致肾脏受损。肿瘤可以经过血液、淋巴或直接蔓延而浸润肾组织,导致肾小球、肾小管、肾间质、肾血管、输尿管及肾周组织受损,以恶性淋巴瘤、白血病多见。实体肿瘤中有原发于肾脏的肿瘤如肾透明细胞癌,肿瘤转移以肺癌最易发生肾转移,也有一些肿瘤生长在腹腔内,产生压迫,导致尿路梗阻而引发肾损害,比如卵巢、前列腺、膀胱肿瘤等。
2、肿瘤产生各种因子、免疫复合物导致肾脏损害。肿瘤是重要的抗原来源,它可促使体内特异性抗体产生,抗原抗体复合物沉积在肾组织导致肾小球病变。肿瘤抗原还可能对肾小球基底膜有高亲和力,沉积在基底膜参与原位复合物的形成。病理表现为肾小球膜性病变、膜增生性肾炎等病变。肿瘤相关抗原刺激宿主产生抗肿瘤抗体,抗原抗体复合物在肾小球沉积而致病,主要有癌胚抗原、非肿瘤性自身抗原等 ,见于肺、胃肠道、乳腺等实体瘤。细胞免疫可能与T细胞数量与功能紊乱有关 ,多见于淋巴瘤、白血病患者。此外淋巴因子分泌增多或异常致血管通透性增加和蛋白尿。多发性骨髓瘤产生的游离轻链超过肾小管的重吸收能力,可形成管型肾病,系统性淀粉样变性产生的淀粉样物质沉积于肾脏引起肾淀粉样变性。
3、肿瘤的代谢产物所致的肾脏损害,包括高钙血症、高尿酸血症、低钾血症、高血压。高钙血症发生率占恶性肿瘤10~20%,最高达50%,其中甲状旁腺激素升高的高钙血症肿瘤有甲状旁腺癌、肺癌、胰腺癌,甲状旁腺激素不高的肿瘤有多发性骨髓瘤、白血病、霍奇金淋巴瘤等。高钙血症最终可导致肾钙质沉积和间质性肾炎。如出现高钙血症需补充液体,增加尿钙排出,使用降钙的药物如利尿剂、鲑鱼降钙素、糖皮质激素等,如透析患者选用无钙或低钙透析液。高尿酸血症原因为肿瘤细胞的生长、破坏,放疗、化疗后肿瘤细胞大量崩解、核酸分解等,可水化、碱化、使用降尿酸的药物,必要时肾脏替代治疗。低钾血症导致的肾脏损害原因有肿瘤伴促肾上腺皮质激素增多,肾素,醛固酮分泌增多致尿排钾增多,肠道肿瘤使钾由肠道丢失,肿瘤晚期,钾摄入不足等,持续性低血钾可致肾小管上皮细胞空泡变性和肾间质损害,此时需要积极纠正低钾血症,但要密切监测血氯。
4、肿瘤治疗过程所致的肾脏损害,包括放射性肾炎,肿瘤溶解综合征及化疗药物的肾脏损害。需要肾区照射的肿瘤一般包括后腹膜淋巴瘤,盆腔肿瘤等,肾脏受到电离辐射后会出现组织坏死、萎缩和硬化,为非炎症性缓慢进行性肾脏疾病。以高血压及肾脏纤维化为特点。其程度与放疗剂量有关,如果对于肿瘤患者在5周内接受放疗超过23Gy,就有可能出现放射性肾炎。一般照射后6-12个月逐渐出现高血压、肾损害,肾小球滤过率逐渐下降。治疗以降压为主。ACEI类和激素单用或联合均能改善肾脏病变。控制照射总剂量,应<23Gy,肾脏部位用铅板保护。肿瘤溶解综合征主要出现于化疗后大量细胞破坏后,表现为急性尿酸性肾病,高磷血症、低钙血症、高钾血症和急性肾小管坏死 。一般在水、电解质及尿酸水平纠正后化疗可有效预防肿瘤溶解综合征。化疗药物所致的肾脏损害临床表现多种多样,可损害肾小球、肾小管、肾间质和肾脏的微小血管,由无症状的血肌酐升高到急性肾功能衰竭需要透析。是因为肾脏血流丰富,是药物代谢、排泄的重要器官,抗肿瘤药物不断增加,毒副作用未减少 ,包括顺铂、甲氨蝶呤导致的肾小管坏死,白介素-2、干扰素引起的免疫复合物性肾小球疾病,环磷酰胺诱发的膀胱癌和肾盂癌,抗肿瘤血管生成的药物导致的血栓性微血管病等。
肿瘤引起肾脏病可能是多种的,肾病综合征比较常见。对于中、老年肾病综合征,尤其是病理类型:膜性肾病,微小病变性肾病,要积极寻找继发原因,排除实体瘤、血液系统肿瘤等。
治疗原则:明确诊断后积极治疗原发病,综合处理与肿瘤治疗相结合,如需手术尽量在纠正低蛋白血症后进行,尽量选择对肾脏损伤小的化疗药物,剂量根据肾功能适当调整,尽量做到个体化,注意监测药物副作用,多数肾病可随肿瘤的缓解而缓解 ,必要时进行血液净化治疗。

随着肿瘤的发病率增加,肿瘤的治疗手段不断增多,其伴发的肾脏病也呈上升趋势。肿瘤伴发的肾脏病病因复杂,临床表现及病理类型多样化,需要肾脏科、肿瘤科及相关科室医师共同制定合理、安全的治疗方案。

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