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程玺 三甲
程玺 主任医师
复旦大学附属肿瘤医院 肿瘤妇科

认识家族遗传性卵巢癌

一、家族遗传性卵巢癌的特点

 

    上皮性卵巢癌是妇科恶性肿瘤中死亡率最高的肿瘤。近年来它的发病率呈逐渐增高的趋势。美国癌症协会的最新统计资料预测2010年美国的卵巢癌新发病例数约为21880例,死亡病例数约为13850例。中国上海市疾控中心最新发布的2007年统计资料显示卵巢癌首次进入女性恶性肿瘤发病率的前十位,发病率为十万分之5.63,死亡率为十万分之2.24。卵巢癌的发病多为晚期,病情重,预后差,成为严重危害女性健康的杀手。肿瘤学家们经过多年的研究,发现卵巢癌不是完全不可预测,不可预防和早期干预的。除了散发性卵巢癌外,有一种家族遗传性乳腺癌/卵巢癌综合征(Hereditary Breast and Ovarian Cancer Syndrome, HBOC)已经逐渐被揭开了神秘的面纱。研究表明,大约有5%的乳腺癌患者和10%的卵巢癌患者呈现家族遗传性乳腺癌/卵巢癌综合征。这些患者表现为发病年龄早,病理类型主要为浆液性乳头状囊腺癌,预后较好。肿瘤抑制基因BRCA1 和BRCA2的突变率和患癌风险较散发病例显著增加。复旦大学附属肿瘤医院肿瘤妇科程玺

    在探讨如何诊断这些高危患者和如何预防治疗这些高危患者发生卵巢癌之前,我们需要先了解一下BRCA1和BRCA2基因。BRCA1是Breast Cancer Susceptibility Gene 1(乳腺癌易感基因1)的缩写,是一个与家族遗传性卵巢癌发病密切相关的抑癌基因。

    流行病学研究显示无BRCA突变的女性一生中患卵巢癌的几率为1%-2%,而有BRCA1突变的女性一生的患病风险为21%-51%,有BRCA2突变的女性一生的患病风险为11%-17%。因此有必要对高危人群进行BRCA基因的检测。

 

二、如何筛查、诊断家族遗传性卵巢癌

 

    从卫生经济学角度,目前尚无研究支持在普通人群中进行卵巢癌的筛查。美国NCCNNational Comprehensive Cancer Network)在卵巢癌的筛查中指出,不推荐常规筛查,但是对于高危患者,如有卵巢癌、乳腺癌的家族史,或者有BRCA突变者建议可从35岁开始每6个月进行盆腔检查、经阴道超声检查和血清癌抗原CA125的检测。

    家族遗传性乳腺癌/卵巢癌综合征的诊断首先要进行家族史的调查,通常需要描绘一张患者家族的家系患病图谱。这些家族中近亲有患乳腺癌、卵巢癌或其他相关癌症;或绝经前患乳腺癌;或患者同时患多个相关的肿瘤,如乳腺癌、卵巢癌;或有男性乳腺癌;或有德系犹太人血统。这些高危家族成员应该接受筛查。

    其次是进行血液标本的基因检测,如BRCA1 BRCA2。如果检测结果有一项为阳性就可以诊断为家族遗传性乳腺癌/卵巢癌综合征。其他的家族成员也可以进行检测以便判断是否为基因突变的携带者。由于现有的基因检测技术无法检测到所有的突变或其他的相关基因,因此阴性检测结果也不能完全排除该诊断。

    目前国外医疗机构如美国M.D. Anderson癌症中心已开展家族遗传性乳腺癌/卵巢癌综合征的遗传咨询和基因检测,但费用较高。国内有资质的公司也已经开展这项检测,除BRCA1/2外,还可检测其他常见突变基因类型。如患者有需要,可来门诊申请该项检查。

 

三、如何预防家族遗传性卵巢癌

 

1、  口服避孕药物预防卵巢癌:

Cibula等对多项队列和病例对照研究分析显示,口服避孕药会显著减少卵巢癌的发生,而且保护作用随着服用时间的延长而增加,服用5年卵巢癌的风险降低20%。这种保护作用不受是否有BRCA1 BRCA2基因突变的影响,因而可以作为年青的BRCA突变携带者的化学预防。口服避孕药还可以减少50%子宫内膜癌的患病风险,但在长期服用者中发现乳腺癌和宫颈癌的发病风险增加。

2、 对于已完成生育功能的家族遗传性乳腺癌/卵巢癌综合征患者行预防性双侧卵巢、输卵管切除术,但这项措施不能预防腹膜癌的发生。

 

四、如何治疗家族遗传性卵巢癌患者

 

1、  化疗

    铂类化疗药物通过与DNA交叉联结导致DNA复制障碍,而BRCA1BRCA2参与了DNA的修复过程。体外研究显示BRCA突变的细胞对顺铂及卡铂的敏感性增加。临床研究显示BRCA突变的上皮性卵巢癌对一线铂类化疗的反应率较非BRCA突变组高。妇科肿瘤学家在临床研究中发现BRCA突变者对铂类的敏感性高而对紫杉醇相对不敏感,因而提出对有BRCA突变的上皮性卵巢癌患者的一线化疗不必加用紫杉醇。而对于复发的卵巢癌患者,铂类加紫杉醇联合化疗的无进展生存和总体生存较铂类单药的疗效高,机理研究可能与BRCA亚效等位基因的再表达有关。

2、  Poly (ADP-Ribose) polymerase (PARP)抑制剂

    遗传性BRCA1 基因突变所致的DNA 修复缺陷为治疗提供了另一个方案,即PARP抑制剂。PARP参与了单链DNA断裂的细胞信号传导和DNA的修复过程。PARP的抑制导致生理性单链DNA断裂的累增,最终导致在DNA复制时双链断裂。由于BRCA 基因缺陷细胞的双链断裂同源修复途径异常,实验研究表明BRCA缺陷细胞的染色体不稳定性、细胞周期停滞和凋亡率较野生型增加。PARP 抑制剂治疗使细胞停止在G2 , 后细胞可发生凋亡。研究发现BRCA 缺陷细胞对PARP 抑制剂比DNA 交联化疗药物治疗更敏感。PARP抑制剂在BRCA突变的复发性卵巢癌的I期和II期临床试验初步结果令人振奋。Fong 在新英格兰杂志上报道16BRCA突变的卵巢癌患者采用PARP抑制剂治疗,其中多数患者为铂类耐药者,50%8/16)取得了完全或部分缓解,1例疾病稳定,6例取得肿瘤指标的生化缓解。Audeh等报道PARP抑制剂Olaparib (AZD2281)治疗的结果显示57BRCA突变的卵巢癌患者(其中42例为铂类耐药)中,完全缓解或部分缓解率为25%32%的患者疾病稳定。而且治疗反应不受铂类药物的敏感性影响。目前,PARP抑制剂在上皮性卵巢癌和BRCA相关的乳腺癌患者中的临床试验正在进行中。如果该药物的进一步研究结果继续显示高效低毒,该药物极有可能进入BRCA相关的上皮性卵巢癌一线治疗的随机对照试验。

 

五、查询信息的相关网站

 

1.       FORCE https://www.facingourtisk.org)是一家非盈利组织,主要为有家族史、BRCA相关的乳腺癌、卵巢癌的高危人群提供帮助。

2.       Be Bright Pink (https://www.bebrightpink.com) 是一家为年轻的高危乳腺癌/卵巢癌患者提供教育和帮助的网站。

3.       National Ovarian Cancer Coalition (NOCC) (https://www.ovarian.org) 该机构的任务是提高公众对卵巢癌的认识和教育,改善卵巢癌患者的生活质量。

4.       NCI https://www.cancer.gov)该网站提供200多种恶性肿瘤的相关信息、临床试验、癌症数据、癌症预防筛查、危险因素和遗传学信息等。

5.       Genetic Alliance, Inc. (https://www.geneticalliance .org) 该组织为有遗传性疾病的个人和家庭提供帮助,教育公众,倡导消费者知情的公共政策,提供遗传学规律和相关研究等。

6.       Understanding Genetic Testing https://nci.nih.gov/sciencebehind)该网站的幻灯片提供有关遗传性癌症的DNA、染色体和基因的作用。

 

程玺
程玺 主任医师
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