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转载 脑血管病介入治疗进展

程秀兰 主任医师 濮阳市中医院 神经内科
2017-06-20 255人已读
程秀兰 主任医师
濮阳市中医院

目前中国每年因脑卒中死亡的人数已超过肿瘤和心血管疾病,成为第1位致死原因。急性期治疗对脑卒中患者的预后极为重要。循证医学证实,发病4.5h内采用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓是治疗急性缺血性脑卒中的首选方法。然而能在时间窗内到达医院并具备溶栓适应证的患者非常有限;此外,大血管闭塞性脑卒中在静脉溶栓后实现血管再通率偏低,如大脑中动脉M1段再通率约为30%,颈内动脉末端再通率仅为6%。这些因素的存在很大程度上限制了rt—PA在临床实践中的广泛应用。

鉴于静脉溶栓存在上述不足,近20多年来,血管内介入技术在急性缺血性脑卒中治疗方面的发展非常迅速。该技术能使部分大血管闭塞所致的重症脑卒中患者获益。当前,急性缺血性脑卒中血管内介入治疗的从业人员来自不同专业,在技术路线和治疗策略上存在差别。这些现状和特点使得制定统一的指南以引导规范化的临床实践显得至关重要。美国心脏协会和美国脑卒中协会(AHA/ASA)于2013年发布了《缺血性脑卒中早期管理指南》,该指南对缺血性脑卒中血管内介入治疗制定了规范。2010年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》、2011年中文版及2013年英文版《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》对急性缺血性脑卒中动脉溶栓进行了系统规范,但对其他血管内介入治疗措施未作详述。本指南依据前期的临床研究结果,采取循证医学的方法,从病例选择、治疗方式、围手术期管理等诸多方面对缺血性脑卒中早期血管内介入的治疗进行系统规范,目的是为临床医生在血管内介入治疗急性缺血性脑卒中的临床实践中提供参考依据。


一、急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗适应证和禁忌证

适应证
1.年龄18岁以上。
2.大血管闭塞重症患者尽早实施血管内介入治疗。建议动脉溶栓:前循环闭塞发病时间在6h以内,后循环大血管闭塞发病时间在24h内;机械取栓:前循环闭塞发病时间在8h以内,后循环大血管闭塞发病时间在24h内。
3.CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血。
4.急性缺血性脑卒中,影像学检查证实为大血管闭塞。
5.患者或法定代理人签署知情同意书。

禁忌证
1.若进行动脉溶栓,参考静脉溶栓禁忌证标准。
2.活动性出血或已知有出血倾向者。
3.CT显示早期明确的前循环大面积脑梗死(超过大脑半球1/3)。
4.血小板计数低于100×109/L。
5.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。
6.近2周内进行过大型外科手术。
7.近3周内有胃肠或泌尿系统出血。
8.血糖<2.7mmol>22.2mmol/L。
9.药物无法控制的严重高血压。
10.预期


二、急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗

动脉溶栓及静脉-动脉序贯溶栓

推荐意见:(1)动脉溶栓越早,效果越好,应尽早实施治疗(I级推荐,B级证据);(2)动脉溶栓有益于经严格选择的患者,适用于发病6h内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中(I级推荐,B级证据);(3)发病24h内、后循环大血管闭塞的重症脑卒中患者,经过严格评估可行动脉溶栓(Ⅲ级推荐,C级证据);(4)静脉-动脉序贯溶栓治疗是一种可供选择的方法(Ⅱ级推荐,B级证据);(5)动脉溶栓要求在有条件的医院进行(I级推荐,C级证据)。

机械取栓、碎栓

推荐意见:(1)对于发病6h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者,可采用血管内介入治疗联合静脉溶栓(I级推荐,B级证据);(2)对于静脉溶栓治疗失败的大动脉闭塞脑卒中患者,可采取血管内介入治疗,包括补救性动脉溶栓(Ⅱ级推荐,B级证据);(3)有静脉溶栓禁忌证的急性缺血性脑卒中患者,可选择血管内介入治疗或动脉溶栓(Ⅱ级推荐,C级证据);(4)在严格筛选的基础上,可单独使用取栓器或与药物溶栓联用以实现闭塞血管再通(Ⅱ级推荐,B级证据);(5)支架样取栓器明显优于Merci取栓器(I级推荐,A级证据)。

急性期血管成形术及支架置入术

推荐意见:(1)颅外段颈动脉或椎动脉血管成形术和(或)支架置人术可用于急性缺血性脑卒中的血流重建,如治疗颈部动脉粥样硬化重度狭窄或夹层导致的急性缺血性脑卒中(Ⅲ级推荐,C级证据);(2)急性期颅内动脉球囊成形术/支架置人术的有效性尚不确定,可根据患者个体情况选择使用(Ⅲ级推荐,C级证据)。


三、围手术期管理

快速行动 脑卒中团队成员紧密协作,尽量缩短接诊患者到动脉穿刺的时间:包括神经科医生快速评估患者;影像学检查后迅速将患者送往导管室;导管室护士及时做好术前准备;与患者(家属)交代病情并签署知情同意书;神经介入医生快速实施股动脉穿刺。目前,国际上关于脑卒中绿色通道流程的时间管理目标见表1。

介入治疗方式 手术中强调会诊讨论的作用,形成介入团队快速的讨论协商机制,选择适合患者的个体化介入治疗方式,如动脉溶栓、机械取栓、球囊碎栓或支架置入术。

麻醉方式 麻醉方式包括全身麻醉和局部麻醉,可根据患者情况及导管室条件决定麻醉方式。

围手术期药物管理

1.溶栓药物:动脉溶栓可采用rt-PA或尿激酶。rt—PA的最佳剂量尚不确定,一般为静脉溶栓的1/3,可经微导管内给药,注射速度通常为lmg/min。尿激酶总剂量一般不超过60万U,注射速度为1~2万U/min。推荐每10分钟造影观察血管再通情况,以最小剂量达到血管再通。

2.抗血小板药物:机械取栓术后应常规给予抗血小板药物治疗。若是行急诊支架置人术,术前应予服用负荷剂量抗血小板药物(阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg);术后每天联合服用阿司匹林100mg及氯吡格雷75mg,至少1个月;之后,长期服用阿司匹林。对于静脉溶栓后联合急诊支架治疗,术后的抗栓药物使用尚缺乏循证医学数据,需要开展进一步临床研究。

3.血压管理:为防止过度灌注综合征的发生,对于血管再通的患者,要求术前血压控制在180/105mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下;血管开通后对于高血压患者控制血压低于基础血压20—30mmHg水平,但不应低于90/60mmHg。

4.他汀类药物:围手术期他汀类药物的使用原则目前尚无统一标准。行急诊血管介入治疗的患者,需尽早服用他汀类药物。若急性脑梗死患者病前服用他汀类药物,围手术期需继续服用;若发生脑梗死之前未服用过他汀类药物,建议即刻启动他汀类药物治疗。对于严重动脉粥样硬化或拟行急诊支架置入术者,可以给予强化他汀类药物或联合治疗。


四、并发症及处理

脑血管栓塞 在血管内介入治疗中,可发生责任血管的次级分支和其他部位脑血管栓塞,给患者带来严重并发症。具体处理策略为:首选机械取栓,若取栓失败,可考虑采取包括导丝和球囊辅助的机械碎栓治疗;同时可采用溶栓药物,包括尿激酶、rt-PA及血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂(如替罗非班)。

血管再通后闭塞 血管再通后闭塞多因术中血管内膜损伤诱发急性血栓形成,导致血管再闭塞。因此,术前需予充分抗血小板聚集治疗。急诊手术治疗的患者可同时服用300mg阿司匹林和300mg氯吡格雷。关于急性支架内血栓形成,目前仍然缺乏统一的处理标准。可选择下列两种方法:(1)动脉或静脉途径使用血小板膜糖蛋白Ⅱb/IIIa受体抑制剂;(2)有条件可紧急行支架置人术,亦可与血小板膜糖蛋白Ⅱb/IIIa受体抑制剂联合治疗。

过度灌注脑损伤 血管再通后过度灌注综合征是一种非常严重的并发症,可能与血管再通后血流量显著增加有关,应严密监测血压及临床症状和体征。处理方法如下:(1)对术后血压仍高者将原有血压下调20—30mmHg;(2)并发脑水肿时,给予甘露醇脱水,必要时行去颅骨瓣减压术。

其他并发症 与脑血管造影相关的并发症处理可参考2011年发表的《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》。


五、疗效评估及随访

影像学评估

1.血管再通分级:血管再通分级标准是衡量血管内介入治疗后血流恢复的客观影像学指标。目前采用的是mTICI(modified Thrombolysis in CerebralInfarction)评分标准,其可以判断血管的再通情况及其远端血管支配脑组织的灌注情况。mTICI评分共5个级别,其中0级代表无灌注,3级代表完全恢复血流灌注,2b级和3级提示再通成功。mTICl分级标准见表2。

2.颅内出血转化:术后24h内行影像学检查以明确有无颅内出血。症状性颅内出血是指颅内任何部位出血并且NIHSS评分≥4分。

临床随访建议

在患者术后24h、1个月、3个月及1年,应使用mRS和NIHSS评分对患者进行神经系统功能评估,如果mRS评分≤2分,则提示预后良好;同时了解有无脑卒中的复发。

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程秀兰 主任医师

濮阳市中医院 神经内科

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