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成钊 三甲
成钊 副主任医师
安徽省儿童医院 耳鼻喉科

小儿鼾症(转载)

小儿鼾症

疾病病因:

1、上气道的解剖结构异常导致气道不同程度的狭窄

①鼻腔及鼻咽部狭窄:包括慢性鼻炎(感染性、过敏性)、鼻中隔偏曲、鼻甲肿大、鼻息肉、后鼻孔闭锁及鼻腔肿物、腺样体肥大等。其中腺样体肥大是小儿最常见的阻塞性原因。安徽省儿童医院耳鼻喉科成钊

②口咽部狭窄:常见的如扁桃体肥大,软腭肥厚,咽侧壁肥厚,舌根肥厚,舌根后缩等均可引起该部位的狭窄。

③喉部:先天性喉软骨软化、喉蹼、气管闭锁等,但较为少见。

④先天性疾病及发育畸形:如小颌畸形、颅-面畸形、舌根囊肿或异位甲状腺、鼻咽闭锁、软骨发育不全性侏儒、粘多糖病、颈椎畸形等,均可引起阻塞性睡眠呼吸暂停现象。

2、上气道扩张肌及张力异常

主要表现为颏舌肌、咽壁肌肉及软腭肌肉张力异常。其他如全身肌张力减低(唐氏综合征,神经肌肉疾病)等。

3、肥胖,应用镇静药物治疗,饮酒等,此外遗传因素可使小儿OSAHS的发生几率增加。

2临床表现

1、夜间入睡打鼾、张口呼吸、憋气、睡眠中反复惊醒、肢体翻动等。

2、尿床、夜间多汗、睡姿异常;常爱趴着睡,严重的可以出现趴着撅起屁股头望前探着睡觉。

3、白天表现为注意力不集中、多动;记忆力下降、学习成绩下降;行为改变、认知障碍等。

4、长期发作可有生长发育迟滞、高血压、心脏扩大、右心衰竭及肺心病等体征。

5、有的患儿还可以出现反复呼吸道感染等表现。[1]

3主要危害

1、导致孩子生长缓慢-- 鼾症引起睡眠质量下降,势必使生长激素的释放减少,影响儿童的生长发育。

2、导致孩子智力发育落后-- 鼾症会使孩子在睡眠中严重缺氧,直接导致脑部发育的供氧不足,将影响到孩子的智力水平。

3、长期张口呼吸影响儿童的面容-- 儿童在打鼾时由于鼻咽部阻塞、张口呼吸,上下牙齿咬合不正常,久而久之,可出现上牙外凸,嘴唇上翘,脸部拉长,眼神呆滞即所谓的“腺样体面容。

4、引起渗出性中耳炎 腺样体增生肥大如果堵塞鼻咽侧壁的咽鼓管咽口,则会引起反复的渗出性中耳炎,出现耳闷塞感、耳鸣、听力减退等症状。

4辅助检查

1.多导睡眠监测(PSG):被认为是诊断OSAHS的金标准,每夜睡眠过程中OAI(阻塞性睡眠呼吸暂停指数)≥1或AHI(睡眠呼吸暂停低通气指数)≥5为异常,最低血氧饱和度(SO2)低于92%定义为低氧血症。OSAHS病情程度判断依据见下表。

儿童OSAHS病情程度判断依据

病情程度

AHI 或 OAI

最低SO2

轻度

5~10 或 1~5

≤91

中度

10~20 或 5~10

≤85

重度

>20 或 >10

≤75

2. 电子(纤维)鼻咽镜是目前常用的检查上气道狭窄平面的方法。在检查前先收缩鼻腔并进行表面麻醉,然后从鼻腔经鼻咽部, 口咽部和喉咽部依次检查阻塞的部位。最好是在仰卧位下检查,这也更接近睡眠时的体位。

3. 鼻咽侧位X线片或CT有助于气道阻塞部位的确定。

4. 胸片、心电图有助于除外右心室肥厚及心肺疾患。

5. 应用睡眠录像、脉氧仪也可了解睡眠的状态。

5诊断及鉴别诊断

根据患儿入睡打鼾、反复呼吸暂停等病史、体格检查及鼻咽侧位X线摄片、电子或纤维鼻咽镜、鼾声录音、应用录像、脉氧仪、多道睡眠监测(PSG)等辅助检查不难诊断。应与发作性睡眠病、癫痫、慢性阻塞性肺病、夜游症、不眠综合征等疾病相鉴别。

6治疗

儿童的病因与成人不同,因此治疗方法差异很大,必须结合患儿的具体情况做出合理的治疗方案。治疗分为手术和非手术疗法两种。

手术治疗

1.腺样体切除术和扁桃体切除术

腺样体扁桃体切除术是儿童OSAHS最常见的一线治疗方法,有效率达85~90%。当扁桃体和腺样体都肥大时单纯腺样体或扁桃体切除术是不够的,疗效不能令人满意。

有研究显示其他方面健康(如单纯鼾症)的腺样体、扁桃体肥大儿童,75%~100%的儿童在腺样体、扁桃体切除术后PSG会改善,同时伴随相应症状的消失。

肥胖儿童手术后的长期效果欠满意,但大多数肥胖儿童可通过腺样体扁桃体切除术得到有效治疗。目前人们更加关注的是如何减少伤口出血和减轻疼痛。除了传统的扁桃体剥离术外有人应用等离子射频消融的方法切除,可以明显减轻疼痛。

其它外科治疗

包括悬雍垂腭咽成型术、颅面正颌手术、下鼻甲减融术、严重的病例进行气管切开术。但悬雍垂腭咽成型术、气管切开术等治疗可能影响儿童的生长发育及生活质量,应非常慎重。

非手术治疗

1.持续气道正压通气治疗(CPAP)

对于有外科手术禁忌证、腺样体扁桃体不大、腺样体扁桃体切除后仍然存在OSAHS以及选择非手术治疗的病人,CPAP是一项可以选择的治疗。CPAP的压力滴定必须在睡眠实验室完成,并且需要定期调整。

2.其他治疗方法

1) 鼻炎的治疗,有下鼻甲肥大的患儿,在全麻手术的同时,可进行下鼻甲减融治疗。鼻炎、过敏性鼻炎、鼻窦炎的治疗,术前、术后均应系统、规律治疗。

2) 肥胖病人应该控制体重。

3) 口腔矫治器(颌面畸形可通过正畸矫正)。[2-3]

7术后随访

所有病人在治疗后都应该进行随访。特别是在初始治疗后症状体征持续存在的病人,严重的OSAHS的患儿或者肥胖的病人,需要客观的重新评定来决定是否需要其它的治疗措施。建议术后6-8周进行再评价。部分患儿手术效果不佳,经过重新评价后就需要进一步应用无创性正压呼吸机通气治疗。

8疾病预防

1、营养方面要保持均衡,防止因营养过剩而出现肥胖。

2、当出现打鼾的症状并持续2个月以上应及时就诊。

3、注意增强身体抵抗力,减少各种急慢性呼吸道传染病的发生,避免炎症引起的上呼吸道阻塞。

参考资料

·         1.   张亚梅 张天宇 主编 实用小儿耳鼻咽喉科学人民卫生出版社 2011-4 P330-358.

·         2.   张亚梅 王桂香 儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗中国全科医学 2007年10卷02期

·         3.   杨扬 张杰 刘卫一 张亚梅 学龄儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征筛查诊断指标探讨中国耳鼻咽喉头颈外科 2010年17卷10期

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成钊
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