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陈红伟

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副主任医师 讲师
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典型病例

动脉瘤破裂后脑积水及其引流、分流后颅内感染的诊断与治疗

发表者:陈红伟 1579人已读

1.动脉瘤破裂后脑积水的治疗

2.脑积水分流术后分流感染和堵管并发症的治疗

3.经腰大池脑脊液持续引流致颅内感染并发症的治疗中国医科大学航空总医院神经外科陈红伟

4.动脉瘤开颅夹闭术后脑积水的治疗

5.脑积水分流术并发症诊断和治疗的高难度性

患者,女,32岁,

主诉:动脉瘤夹闭术后2月半,脑积水分流术后间断发热1月半。

一、住入航空总医院脑脊液科之前的病史:

患者2月半前(即2013年11月4日)突发剧烈头痛,难以忍受,前往北京某著名神经外科专科医院进行头颅CT提示蛛网膜下腔出血(图1),随即进行头颅CTA检查确诊为右前交通动脉瘤。(图2)

图1: 2013年11月4日脑CT:双侧裂及纵裂出血,疑有脑室扩张

图2: 2013年11月4日脑CTA:动脉瘤显示不明确

当天在全麻下进行“右前交通动脉瘤夹闭术”。术后当日患者意识朦胧,左侧肢体无力,手术医生根据患者术前CT表现考虑颅内高压,故当日给予腰大池持续外引流。术后第4天即腰大池引流4天后复查头颅CT,显示右侧基底节区斑片状低密度影,和因腰大池引流脑室较前变小(图3)。

图3:术后4天CT:右基底节低密度影,脑室较术前变小

根据CT显示的右侧基底节区斑片状低密度影和脑室较术前变小的表现,医生认为前者与大脑前动脉穿支区缺血有关,后者与脑肿胀或/和腰大池引流有关,然后加入尼莫地平控制血管痉挛和控制血压、并继续腰大池持续引流性治疗。2013-11-11即术后7天时,患者中度昏迷,伴有呼吸困难,立即进行头颅CT复查,发现了脑严重肿胀的表现(图4)。医师认为脑肿胀多因高颅压所致,又加用甘露醇、白蛋白、速尿及激素的强降颅压的治疗;因患者呼吸困难,医师为患者进行了经鼻气管插管;为了防止药物性的低血压和脑缺血,将尼莫地平停用。次日即2013-11-12患者病情好转,此时医师考虑到长期腰大池外引流具有导致颅内感染的风险,所以拔除腰大池外外引流管;医生考虑降颅压措施过强,因此停用了白蛋白、速尿及激素治疗,改用高渗盐水降颅压的方法。

图4:术后7天CT:脑肿胀明显,中线轻度向左移位

2013-11-18即术后第14天(腰大池外引流管拔除后第6天),患者神志转清,右手能写字,但存在吞咽障碍、构音障碍、左侧肢体无力表现,复查头颅CT(图5)提示水肿减轻,脑室稍扩张。医师考虑患者处于恢复期,脑室可逐渐恢复正常,并将患者转入普通病房继续治疗。

图5:术后14天CT:脑水肿减轻,脑室稍扩张

在以后的14天之内,患者逐渐出现表情呆滞,反应迟钝,昏睡,在2013-12-2即动脉瘤夹闭术后28天复查头颅CT,显示脑室扩张加重及脑室周围水肿明显(图6)。

图6:术后28天CT:脑室扩张及脑室周围水肿较前明显

当地医师考虑患者存在脑积水,并于2013-12-4在全麻下进行了侧脑室腹腔分流术。分流术后第一天患者神志较前好转,睁眼时间较术前明显延长,可遵嘱握拳。但术后第二天患者出现了发热,最高体温38.5 ℃。当地医师考虑患者可能存在分流术后感染的可能,立即加用了万古霉素与头孢他啶联合抗感染治疗。患者之后病情仍逐渐恶化,在2013-12-10即分流术后8天(抗感染治疗6天后),患者再次出现昏睡,体温高达38.5 ℃左右,复查头颅CT提示脑室扩张较术前没有变小或仍然较为严重的程度(图7)。

图7:分流术后8天CT:脑室较术前无明显变小

此时又进行了腰穿检查,脑脊液压力140mmH2O,脑脊液白细胞454u/L。当地医生诊断为颅内感染,继续万古霉素与头孢他啶联合抗感染治疗。可是在这段抗感染治疗期间,又出现了左下肢肿胀的并发症,超声提示下肢深静脉血栓形成,并给予过低分子肝素皮下注射的治疗。在如此抗感染治疗下,患者体温逐渐恢复正常,但意识仍无明显改善,处于昏睡状态,于2013-12-13即分流术后11天复查头颅CT(图8):脑室仍显著扩张。

图8:分流术后11天CT:脑室较前无明显缩小

当地医生考虑分流管压力过高,将“分流管泵”压力从2.0调至1.5,并腰穿测压为110mmH2O,证明了“泵调压”的有效性。调压后患者神志逐渐转清,能轻声言语、写字,但反应仍迟钝,于2013-12-24即分流术后22天复查头颅CT(图9):脑室较前有所减小,脑室周围水肿明显减轻。

图9:分流术后22天CT:脑室较前有所减小,脑室周围水肿减轻

当地医生根据2013-12-24头颅CT以及症状改善的结果,考虑患者疾病已治愈,建议转院康复治疗。次日即2013-12-25患者转入北京另外一家著名神经外科医院进行住院康复治疗。可是在入院的第二天即2013-12-26,患者出现了右下腹疼痛和低热的表现,具有局部压痛和反跳痛的体征,腹部CT未见明显异常。神外医生根据之前病史,考虑可能有腹腔感染或腹膜炎,给予万古霉素、头孢他啶、奥硝唑联合抗炎治疗。在如此抗感染治疗的3天内,患者虽然意识清楚,语言表达能力尚可,但腹痛仍持续存在。患者在2013-12-31即转院后第6天时,病情开始恶化,嗜睡,高烧不退(最高体温29 ℃)、右手颤抖、颈项强直,因此次日即2014-1-1转入北京第三家著名神经外科医院住院治疗,当日腰穿脑脊液化验白细胞300*10^6/L。2014-1-2即转院后第1天(分流术后第31天)复查头颅CT(图10)显示脑室扩张和脑室周围水肿有所加重。

图10:分流术后31天CT:脑室较前扩张,脑室周围水肿增重

患者就诊的第一家神经外科医院神经外科专家会诊,考虑颅内感染仍未控制,最终导致腹部感染,给予万古霉素、复达新联合抗炎。用药后第二日,患者腹部疼痛消失;腰穿检查压力110mmH2O,脑脊液白细胞29*10^6/L。在2013-1-13即住院后第12天(分流术后第42天),患者体温恢复正常,腰穿白细胞39*10^6/L,遂将复达新药量减至1/3。复达欣如此剂量使用3天后即2013-1-16下午,患者突然出现昏睡、高热39.2 ℃,伴频繁呕吐,右手颤抖的症状,次日即2013-1-17查头颅CT(图11)显示脑室有所再度扩张,腰穿测压140,脑脊液白细胞1100,医生考虑此种情况与复达欣减量有关,遂即恢复“高剂量”复达新的使用,并加口服复方新诺明的治疗。

图11:分流术后46天CT:脑室有所再度扩张

如此“高剂量”复达欣使用的第二日即2013-1-18晚,患者体温恢复正常,意识恢复至清楚,可进流食但张口困难并不能伸舌,反应迟钝,偶有言语但言语不清。

患者家属因此时的茫然和无助,便多方打听、亲自上网查询,确定了改变就诊的方向,立即带患者来到航空总医院脑脊液病科就诊。

二、 在航空总医院脑脊液科的治疗经过和结果:

(一)、来院时情况:

患者入院时表现(2014年1月20日,图12):神志清楚,但反应迟钝,张口困难、不能伸舌、不能经口进食,不能言语。查体欠合作,可按指令正确活动肢体但动作微小;右额颞可见长约15cm弧形手术切口疤痕(曾进行动脉瘤夹闭手术);右枕部可见长约5cm纵行手术切口疤痕(曾进行脑室腹腔分流术)。颈项强直。双侧瞳孔不等,瞳孔:左3.5mm,右3.0mm,对光反射迟钝。肌力:左侧肢体IV级,右侧肢体IV级。肌张力:双侧肢体肌张力基本正常。

图12:入院当天表现

入院当日进行头颅CT显示脑室显著扩张,脑室周围水肿(即间质性脑水肿或经室管膜性脑水肿)明显(图13)。

图13:2014-1-20:脑室显著扩张,脑室周围水肿明显

入院诊断:颅内感染和分流管堵塞。诊断根据:1.分流术后1月半仍有间断发热;2.分流术后脑室仍扩张;3.曾应用抗生素后症状有所好转。

入院后进行了积极的脑脊液治疗,并留取脑脊液的细菌培养结果为表皮葡萄球菌。

经过一个多月的脑脊液专科治疗后,2014-3-3患者完全治愈出院。出院时复查头CT显示脑室缩小和分流管位置良好(图14)。患者各方面行为恢复到基本正常的程度(图15)。

图14:2014-3-3头颅CT:脑室缩小,分流管位置良好

图15:2014-3-3患者行为恢复至正常

航空总医院脑脊液病神经外科专家提示:动脉瘤术后早期为降低颅内压或减轻出血对大脑的刺激、缓解脑血管痉挛进行的腰大池引流,极可能导致颅内感染的发生,使疾病进一步加重;另外,脑积水是动脉瘤破裂夹闭术后或栓塞术后的一种常见并发症,其治疗方法,多数医生认为早期可进行腰大池引流,或进行传统脑室腹腔分流术,这样多半导致分流管堵塞、或分流感染等情况,使患者病情反复、并进行性加重,增加患者痛苦及经济负担,严重时危及生命。

航空总医院脑脊液经过多年的研究和探讨,摸索出一整套世界领先的脑脊液专科治疗技术,对各种原因导致的脑积水、脑积水分流术后分流管堵塞、分流感染及内镜术后感染、失败等并发症有着良好的疗效,欢迎有此类疾病痛楚的病友前来咨询。

脑脊液科介绍:

航空总医院脑脊液病科是“世界首家”以颅内感染和脑积水相关的脑脊液病为专业的神经外科,学科由国内著名的神经外科专家开创,拥有一支以博、硕士为主的专业团队,摸索出一整套世界领先的脑脊液专科治疗技术,为诸多难治性脑脊液疾病患者提供了独特优质的治疗和服务。对自发性脑积水,小儿脑积水,脑创伤、脑出血、脑膜炎(细菌性或结核性)、脑肿瘤、脑囊虫病等引起的继发性脑积水及其分流术后分流管堵塞、分流术性感染、开颅术后脑膨出和脑疝出、各种重型中枢神经系统感染等疾病的治疗有着丰富的成功治疗经验。

科室因成功救治了上千名在国内多家顶级医院治疗失败后濒临死亡或致残绝境的神经外科急危重患者,赢得了患者的良好口碑,引来中央电视台科教频道、北京电视台生活频道、辽宁卫视、《健康报》、《北京法制晚报》等主流媒体的争相报道,并且成为两度获得中国慈善公益领域最高奖项“中华慈善奖”的天使妈妈团队的医疗救助单位。

李小勇教授正常退休,但仍作为“首席专家”在我科进行疑难危重病人的诊治!!!

陈红伟,副主任医师,航空总医院脑脊液病神经外科主任,中华临床医师杂志特约编委,实用心脑肺血管病杂志审稿专家,在中华神经外科等核心杂志发表文章十余篇。师从著名神经外科专家洪涛教授,致力于神经外科的临床、教学和科研工作,具有深厚扎实的神经外科基础,对神经系统常见病、多发病及疑难病的诊断及外科治疗经验丰富;之后师从脑脊液神经外科学科和病房首创和建立者著名神经外科专家李小勇教授,开展各种类型脑积水、各种严重颅内感染及其神经外科相关疾病的诊疗工作。掌握了一整套“脑脊液神经外科专科技术”,在各种类型脑积水、各种重型中枢神经系统感染(化脓性脑室炎、脑室积脓、脑实质感染)及各种类型脑脊液漏的治疗方面,居国内外领先地位。已成功救治了上千名在国内多家顶级医院治疗失败后濒临死亡或致残绝境的神经外科急危重患者,赢得了患者的良好口碑。

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发表于:2018-07-26 23:30

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