如何做好肾脏肿瘤保留肾单位手术

保留肾单位手术（Nephrone-Sparing Surgery, NSS）是肾脏外科手术的革命性进步。自1890年Czerny作了第一例肾肿瘤的肾脏部分切除术以来，肾脏部分切除手术历史已有一个多世纪，当时由于该手术的高并发症和高死亡率，基本被临床医师屏弃。随着医学影像技术提高，外科手术理念和技术水平改进，对肾癌生物学特性的重新认识以及早期发现病例增多，NSS临床应用逐渐增加，目前国内外同行已经公认NSS在其手术适应症范围内其能获得与根治性肾切除相同的疗效而且可以明显提高病人生活质量。不论开放性的NSS术或腹腔镜下NSS术，有些手术的理念和思路对于我们完成NSS手术非常重要。然而，从泌尿外科手术学，或者NSS相关的论文中我们只能获得一些NSS手术共性的知识，对于特别部位难度较高的复杂NSS手术，我们很难找到完整地参考资料，作者根据临床常遇见的问题从肾脏解剖、病理、临床诊断以及手术技巧等方面提出处理思路，惜以提高NSS手术的水平。

首先，我们如何理解NSS的概念。NSS就是在肾肿瘤切除的基础上，保留肾单位以维护肾脏的功能。这里有两层意思：什么样的肿瘤可以做NSS术以及如何保留肾功能。原则上T1a（≤4cm）的肾癌适合做NSS术，也有人提出T1b（≤7cm）也能达到切除肿瘤，保留肾功能的目的。对于独肾肾癌、双侧肾脏肾癌、一侧肾肾癌，对侧肾肾功能不全的病人，肿瘤>7cm，但位于肾两极也可以考虑做NSS术。在临床保留肾功能有三种情况：首先能保留足够肾脏组织维持正常肾功能；其次是保留一定量的肾组织，虽然肾功能不全，但不需长期血液透析；最后对于已经肾功能不全的病人，保留残剩的肾组织，可以维持一定尿量，便于血液透析的管理，比如减少每次血液透析脱水的量，延长血液透析间隙时间。因此，对肾功能不全的肾脏肿瘤的病人，NSS手术对于提高病人生活质量也是有一定价值。保留肾功能不但要考虑术后短期的肾功能，也要考虑长期肾功能的维护。有潜在损害肾功能疾病的肾癌病人，如健侧肾合并肾结石、慢性肾盂肾炎、肾动脉狭窄、输尿管反流；全身疾病，如糖尿病、肾硬化症等，尽量做NSS术。

NSS手术方法主要包括：单纯肾肿瘤剜出术、肾极切除术、肾楔形切除术、肾横断术，临床常用是肾极切除术、肾楔形切除术。从肾脏解剖上我们知道浅表的肾脏肿瘤和两极的肾脏肿瘤NSS手术较简单，但是肾上极肿瘤在行肾上极切除要避免损伤肾动脉的后支，因为该血管距离肾上盏漏斗部较近，而有些病人肾动脉后支负责50%的肾实质血供。术中应该经肾窦仔细解剖，结扎肾动脉后支分支，避免损伤主干。

肾中部浅表的肾脏肿瘤作契型切除时应该注意集合系统，因为约2/3病人没有肾盂中盏，肾中部集合系统引流到上盏或下盏，手术易损伤上盏或下盏，引起相应的肾组织损伤。肾窦部肿瘤肾楔形切除术上有其特殊性，首先在大体观上肾窦脂肪组织是否受浸润，必要时应作术中病理检查。肾窦组织肿瘤浸润，预后差，失去保留肾单位手术的价值。肾窦背侧肿瘤切除时，应该在肾盂与肾窦脂肪组织之间的无血管区平面分离肿瘤的底部，其一可以发现肿瘤是否肾窦，其二避免肿瘤契形时损伤肾盂。肾窦腹侧肿瘤作NSS有一定难度，肾窦腹侧具有丰富静脉分支，没有清晰解剖层面。该部位做NSS必须动脉和静脉同时阻断，阻断后者可以防止下腔静脉倒流到肾静脉，减少出血量，保证手术视野清晰。肾窦要细致分离，结扎切断静脉分支，避免损伤肾静脉主干支，同时注意肿瘤肾窦浸润或静脉微小癌栓。位于肾深部的肿瘤，肾脏表面无病理标记，则需仔细研究影像学资料，确定肿瘤与血管和集合系统的关系，术中超声波定位，决定肾脏表面手术切口。切口选择与肾动脉平行，尽量从背侧切入。

肾肿瘤剜出术操作简单，能更好保护残肾功能，减少出血。一般认为肾肿瘤剜出术用于治疗遗传性肾癌，或孤立肾肾癌等绝对指征病人，不用在选择性指征患者。主要原因担心肿瘤切除不完全，切缘阳性。近些年来有一个来自意大利弗罗伦萨的研究小组在Eur-Urol、J-Urol发表了关于肾肿瘤剜出术治疗选择性RCC患者的研究报告，认为该术式可以取得与标准NSS相同的治疗效果。这种手术方式是否可以推广，要在其他医疗中心得到验证。

手术的路径一般选择经腰切口，该切口对多数肾肿瘤显现清楚，操作简单。对于位于肾窦腹侧较大的肿瘤，作者认为经腹途径为好。因为，经腹途径显露肾血管容易，特别肾静脉，处理腹侧肾窦时肾静脉及肾窦内的分支比经腰途径简单。对于有肾脏手术史肾肿瘤的NSS是难度很高的手术，切口途径选择原则首先能控制肾血管，其次易显露肿瘤。

NSS手术必须完整的切除肿瘤以及仅可能保留正常的肾组织，手术中切缘面的视野清晰非常重要，除了血管阻断完整外，肿瘤部位显露、手术器械有效使用以及助手的配合通非常重要。对于难度较大的NSS手术一般不主张采取腹腔镜技术，除少数手术技能特别好的腹腔镜医师外，腹腔镜难获得开放性手术的效果。

肾癌生物学上成膨胀性生长，肿瘤外有一层假包膜，这是可行NSS的基础。如何完整的假包膜外切除肿瘤，不遗留小卫星灶，是防止肿瘤局部复发的关键。NSS手术过程保证手术视野清晰，直视下细心切除肿块，同时切割太深损伤过多正常的肾组织和肾大血管与集合系统。手术创面有肿瘤浸润，要放弃NSS行根治性肾切除。切下的标本的肿瘤包膜不完整，相应肾创面取组织作快速病理检查，防止肿瘤遗留。手术医师应该从大体标本识别肾的组织类型，肾癌中少数类型肿瘤如集合管癌浸润性生长，恶性程度高，预后差，这些类型肿瘤不宜作NSS。

位于肾髓质和髓质与皮质交界的血管必须缝扎，皮质的血管可以不处理。集合系统必须完全密闭缝合。肾创面缝合后请麻醉师给病人正压呼吸，增加静脉压，观察肾静脉出血；如果病人血压较低，应该等血压稳定后再结束手术，以免遗漏肾小动脉出血。肾组织比较脆，创面缝合时切割肾实质可以造成创面渗血，有时与深部肾血管没有完全控制渗血难鉴别。前者经热生理盐水纱布压迫可以止血，后者则需要坼开创面从新止血。

出血是NSS术的常见并发症，术中出血控制是保留肾单位手术的关键，前面已详细叙述。术后出血包括围手术期出血和术后继发性出血。前者多发生在手术的当天，可以是创面的出血或/和血尿。创面出血可以手术中肾小动脉没有逢扎，或者术中血压低，肾小动脉痉挛，术后血压回升，血管开放。出血造成腹膜后血肿或严重血尿，表现术后引流管引流出较多的血性液体，生命体征不稳定，有时出血向腹膜后间隙渗，引流量不多。因此，术后必须绝对卧床，严密观察生命体征，血色素和血球压积，如果发现创面出血多，需要输血维持生命体征可以急诊作肾动脉造影，找到出血肾动脉分支，栓塞止血。如输血输液后生命体征不稳定，应急诊探察，阻断肾动脉，缝扎活动的出血点。术后继发性出血常在术后3-5天，原因可能是集合系统梗阻或感染，或缝扎肾血管和加压包扎肾脏创面的线脱落，关闭的的创面的动脉开放出血。腹膜后局限性血肿伴疼痛，如果与集合系统相通则可能为肉眼血尿。术后出血一般保守治疗出血可以控制，如果出血严重则需作肾动脉造影或手术探察。

尿漏是另一个重要并发症，术后持续引流较多的液体，引流液肌酐测定或静脉注射碘本脂（indigo carmine）引流液呈兰色可以诊断尿瘘。尿漏有两种情况，主要是集合系统没有缝合密闭或远端集合系统存在梗阻；其次是切面残留的肾脏组织有血供，分泌尿液，出现漏尿。这种情况引流的尿液量不多。临床上多数尿瘘会自行愈合，病程可能较长，有时需要引流三个月以上。如果有集合系统梗阻，输尿管留置双“J”管内引流；如果无法插双“J”管内引流，可以作经皮肾穿刺造瘘。漏尿没有引流出来局部形成尿囊肿，继发感染形成肾周脓肿。如果出现继发感染，临床处理就比较棘手，甚至可能切除该肾脏。

术后急性肾功能衰竭的主要原因可能是手术过程逢扎止血时逢住了肾主要血管，或肾集合系统，或肾热缺血时间长，肾小管缺血坏死，或残留的肾实质太少，不能维持正常的肾功能。保留肾单位手术后出现少尿或者无尿，立即作血液透析，多数病人经过短期血液透析肾功能可以恢复。

NSS随着医疗技术的发展会朝着微创化发展，但是肾脏的解剖概念、肾癌的病理基础以及手术中和术后临床处理的原则一定要掌握，这样才能做好NSS术。