儿童过敏性鼻炎的诊断与治疗（一）——过敏性鼻炎的危险因素及注意事项

（以下内容选自本人在“德益华创工作室”喜马拉雅上讲座片段）：

亲爱的各位家长朋友，非常高兴再次和大家就儿童鼻炎的相关问题进行探讨。今天，和大家聊的话题是关于过敏性鼻炎。这也是我认为在临床上最麻烦的疾病之一。不是因为疾病不能控制，关键是难以根治。与之前我们讲过的儿童鼻窦炎、反复呼吸道感染等等问题不同，这些问题经过治疗及调节基本上可以达到根治（我们所谈的根治，就是发作的程度和频率和正常儿童基本类似，发作少，好得快，少用药）。而过敏性鼻炎因为涉及到遗传以及环境的交互作用，所以经常反复发作。而现在很多饮食和环境因素的影响，使过敏性鼻炎的发生发展又要复杂和麻烦许多。

在上半年，我们基本上讲的都是感染为主的鼻炎、鼻窦炎，以及相关的调节性治疗、免疫调节等等内容。因为对儿童来讲，上半年主要是细菌、病毒引起的感染性鼻炎、鼻窦炎为主，当然3、4月份有一阵子小高峰，但主要还是以成人花粉症发病为主，真正的儿童过敏性鼻炎还是不多。而到了下半年，尤其是7月到11月中旬，过敏性鼻炎逐渐进入真正的高发期。所以，下半年我们的话题谈到过敏性鼻炎就会多些。我想到的结合临床为主，可能会从下面的这几方面问题和大家进行探讨：

1. 什么是过敏性鼻炎？

2. 过敏性鼻炎的危险因素和生活中的注意事项有哪些？

3. 过敏性鼻炎诊断中需要注意的问题？

一、 什么是过敏性鼻炎？

过敏性鼻炎主要是由过敏原如常见的尘螨、花粉等等引起的鼻腔粘膜炎症。过敏性炎症与感染性炎症不同，感染性炎症是对鼻粘膜有破坏和杀伤性的，主要是细菌和病毒参与，会引起正常的细胞坏死、脱落。人体的防御细胞，尤其是中性粒细胞会参与到与细菌和病毒的斗争中去。这样脱落的细胞，加上坏死的白细胞、细菌病毒等等，就会形成粘脓鼻涕。而过敏性炎症一般是局部粘膜对过敏原物质的排斥反应，会通过打喷嚏、流鼻涕等等将过敏原排出体外。过敏原一般也不会对粘膜组织造成杀伤损害。但是，因为打喷嚏、流清鼻涕、鼻痒、鼻塞等等高反应性表现，也会对人体造成很多干扰和不适。过敏性鼻炎在症状和表观是和感染性鼻炎会有比较大的区别。如感染性鼻炎鼻粘膜是充血的，而过敏性鼻炎鼻粘膜的颜色则是以淡白色或苍白色为主。感染性鼻炎的鼻涕是以黄脓为主，而过敏性鼻炎则是以清水样的鼻涕为主要表现。当然，不能仅从表观上判断是不是过敏性鼻炎，还需要结合其它检查结果来判断。

二、过敏性鼻炎的危险因素和生活中的注意事项有哪些？

并非人人都会得过敏性鼻炎。很简单，为什么有些人是在同一个环境里面长大，吃的也差不多，为什么有的人会得过敏性鼻炎，有的人又不会得？这里就涉及到过敏性鼻炎的危险因素，什么叫危险因素呢？就是你看到小孩子如果具有这样一些因素，那你就可以推测出他/她将来得过敏性疾病的机会要高一些。主要有哪些危险因素呢？

（1）家族遗传：过敏性疾病有非常强的遗传特性。目前研究关于过敏性疾病遗传的报道：父母单方患过敏性疾病者，子女患过敏性疾病的机率为40%左右；双亲均为过敏体质者，子女患过敏性疾病的机率为70%～80%。很多家长和小孩都同时患有过敏性鼻炎，这个在临床上很常见。

（2）环境因素：很多人也会有这样的困惑，比如像我们这个年代（上世纪70年代），以及比我们更年长一些，或者小一点的人会有这种感觉：我们那时候好像没有那么多过敏性鼻炎、哮喘等等问题，为什么现在的孩子有那么多过敏？按说遗传基因也不会那么快就改变了啊？所以，环境因素在过敏性疾病的发生中一定起着非常重要的作用。哪些方面的环境因素对过敏性疾病有着重要影响呢？因为遗传因素我们是无法改变的，但是很多环境因素，我们是可以控制和改变的。通过这些环境因素的改变或改善，对过敏性疾病的症状其实是有非常重要的作用的。因为过敏性疾病就是遗传-环境疾病。

①环境过敏原：我们以前小的时候，都是住在平房里面，地上没有木地板，大理石瓷砖，有些就是土地。现在不一样，都是楼房了。室内都相对封闭，温度湿度也都相对恒定。这样，为室内过敏原的滋生提供了一个相对稳定的环境。凡是过敏性鼻炎孩子的家长都会发现，自己的孩子去医院检查过敏原的时候，最多见的过敏原是什么？——尘螨。这里需要和大家再科普一下，尘螨是一种非常小的虫子，不是灰尘。我们经常检查过敏的尘螨包括屋尘螨和粉尘螨，因为这两种螨虫是最容易导致过敏的螨虫种类。很多人把尘螨和灰尘联系起来，认为灰尘多的地方，尘螨就多；甚至认为粉尘螨就是粉尘。事实不是这样的。不是灰尘多的地方螨虫就多，比如有人住在街边上，灰尘很大，就认为粉尘螨很多，这完全不是一回事。屋尘螨和粉尘螨主要是生活在床垫、布艺沙发、被子、枕头、地毯等等纺织品里面。并且尘螨最好的食物就是人体脱落的皮屑。像现在很多家里都用空调，温度在27-28度，湿度又很高，是特别适合尘螨生长的。加上用空调环境又相对封闭，所以这段时间，很多孩子，包括成人，过敏性鼻炎的症状都发作比较厉害，与环境尘螨过敏原的浓度高有很大的关系。对环境中的尘螨过敏原，进行切实和恰当的防护，减少环境尘螨的浓度，对过敏症状也有很大的好处。关于尘螨的防护，存在着很多的误区，我们后面会专门再讲。当然，还有其它的一些环境过敏原，比如霉菌（这段时间湿度大，霉菌也容易生长），花粉，蟑螂，动物皮毛等等，根据各人所处的环境也会有所不同，这里就不一一详述了。

②饮食结构及习惯改变：现在随着中国经济的发展，物质生活应该是极大改观了。虽然还有极少数地方比较贫穷，但对绝大多数人来说，吃不饱、穿不暖的情况已经基本成为历史了。现在不是吃不饱的问题，而是吃得太饱、太好的问题。现在很多家里是老人帮忙带孩子，因为老一辈人经历和我们不一样，老一辈人都经历了很多的磨难，小时候都挨饿受冻。所以，把这种思想印迹也带到养孙子的行动里面来了。一方面是要尽量多喂，一方面是以肉食高蛋白为主。其实，把养小孩比喻成养小树苗，就比较好理解一点了。如果给小树苗施肥、浇水过多，小树苗往往长不好，要不就是根被泡烂了，要不就是被过多的肥料给烧死了。养小孩也是一样，吃得太多、营养太丰富、穿得过多，其实很多时候对小孩是弊大于利的。有一句老话：要想小儿安，三分饥与寒。是非常有道理的。现在的饮食习惯的改变，会造成体内富营养状态及体液中PH值改变，更容易患过敏性疾病。有一个做法，也是给大家一个建议，就看家庭会议通不通得过：每周，给小孩（其实全家都可以参与）有一餐禁食（可以喝水），至少是只吃点蔬菜，这样让身体的肠胃能够得到非常好的休息和调养。有兴趣的可以试一试，我们下次讲座时可以反馈一下结果。

③过于“清洁”的生活方式：现在大多数家庭都是一个孩子，因而对小孩都是倍加呵护，小孩生活环境中的清洁卫生做得相当到位，小孩很少接触细菌的刺激，很少患细菌感染性疾病。因为婴儿天生偏向于过敏体质，在后天的环境细菌等微生物刺激下，会激发体内的免疫系统活性，使体质发生一定程度的改变，抑制过敏的产生。而过于清洁的生活方式恰好使这种刺激减弱，从而使过敏性体质倾向增加。所以，我们小时候常说，不干不净，吃了不病。其实也就是适当地接触一些细菌、病毒，使免疫系统得到一定的锻炼。这个不是让大家把家里弄得脏兮兮的，这也是走极端了。但是，建议有过敏体质倾向的孩子家长，可以定期带孩子接触一下泥土，玩玩沙子等等，这些都有助于自然界中的微生物对体质的改善。另外，对于有过敏体质的小孩，建议尽早补充一下抗过敏益生菌。通过益生菌在体内的作用，可以部分弥补体内菌群的失衡，以及后天环境微生物接触的不足。

④室内外污染：现代室内装饰材料中常含有大量的甲醛、苯内物质等，即使经过数年时间，这些物质仍可在房间内维持一定浓度。这些物质除本身可引起过敏外，还可使体质更倾向于过敏，从而导致过敏性疾病发生的可能性大大增加。室外空气污染程度的加剧、汽车尾气的大量排放使空气中微尘粒大大增多。这些微尘粒中有些成分可引起过敏，更重要的是这些微尘粒可吸附空气中的过敏原颗粒。鼻腔吸入这些微尘粒后，它们可在鼻粘膜局部停留很长时间，并释放过敏原物质，使过敏症状持续并加重。当然，对室内装修材料，现在只要有条件的家里，一定都会尽量选择最环保的材料，关键问题是我们都不能完全确认哪些材料是真正的环保材料。但有一条，如果孩子在搬家后症状明显加重，回到原来的环境中症状明显减轻；或者在某个环境中症状还好，但到了特定环境中症状又加重，这些，都是环境中可能存在致敏成份的重要提示。对室外的污染物，我们只能尽量采取避免措施了，比如戴上防护口罩等等。需要提醒大家，选择口罩，一定要用带有高滤过性空气阀的口罩。不要用医用的一次性口罩，医用的一次性口罩对小微的过敏原颗粒物质等等，防护效果远远不够的。

⑤寒凉生活环境及饮食：我认为这个是非常重要的过敏影响因素。很多患者或者家长也都非常有体会。过敏症状多半在使用空调、降温时会出现或加重。真正热的环境下，很少有过敏症状。但因为现在大家空调用习惯了，尤其是小孩，没有空调简直就受不了了。我们小时候，没有空调，晚上最多用下电扇，吃根雪糕都是奢侈。现在小孩从小寒凉接触太多，所以体质都比较偏寒，所以一旦遇冷空气刺激，就会有高反应性的症状产生。所以，要减轻过敏，一定要把体质调热。包括尽量少吃冰冷寒凉饮食，空调尽量少用，温度尽量调高等等。在夏季使用空调时，早上可以适当喝点姜汁红糖水，如果体质偏寒的，还可以晚上睡前用点姜水泡脚。到秋季可以适当喝点姜汁蜂蜜水。这些，都有利于过敏性鼻炎寒凉体质的修复。

以上诸多因素，都是引起过敏性鼻炎发病率增高的重要原因。

三、过敏性鼻炎诊断中需要注意的问题

过敏性鼻炎的诊断看似简单，其实不然，尤其是对儿童而言，准确诊断过敏性鼻炎不是一件容易的事。而精准的诊断，对于后期的治疗又至关重要。

目前儿童过敏性鼻炎的诊断主要依据是症状、体征、过敏原检查结果。下面我来和大家就诊断的问题仔细剖析一下。因为我觉得很多家长，甚至是医生，在诊断上面，也存在很多的误区。

首先看症状：诊疗指南中，过敏性鼻炎的典型症状是打喷嚏、鼻痒、鼻塞、流清涕，儿童还有眼痒、揉眼睛等等（我知道很多家长其实也已经很专业了，现在信息发达，不少家长对指南的学习不逊于一些医生了）。但是，在临床上，小孩的鼻炎症状有很多的不确定性。因为不管是过敏性鼻炎，还是其它鼻炎，包括感冒（感冒也叫急性鼻炎）、细菌感染性鼻炎、干燥性鼻炎、鼻窦炎等等，小孩都是会揉鼻子，有时也会揉眼睛。鼻塞、流涕更是各种鼻炎都可能有的症状。感冒时的喷嚏，也不会比过敏性鼻炎打得少。所以，很多时候，单凭症状，是无法确诊是否是过敏性鼻炎的，包括我自己在内。有时我看到一些家长带孩子来看病，一来就说我小孩有过敏性鼻炎，在ＸＸ医院看了，医生说是过敏性鼻炎。仔细一问，之前看病医生只是看了一下，也没有做什么检查，就下诊断了，而且就按过敏性鼻炎治疗了。这个确实会有些太过草率了。

所以，我们还需要有其它的检查方法和手段来辅助。最常用的就是过敏原检查。过敏原检查包括查血和过敏原皮试。很多孩子都做过了。在过敏原检查中，也有一些困惑的地方。第一，有些检查结果不一致：有时候，是不同的医院检查结果不一致，比如在A医院检查是尘螨，花粉过敏；在B医院检查又不过敏。有时候，是查过敏原皮试和查血的结果不一致，比如查过敏原皮试是有过敏，查血又没有过敏。这个，与不同医院所使用的过敏原检测试剂有关系，因为不同厂家的试剂本身就有些不一致。另外，皮肤点刺试验和查血检查结果不一致，也是因为两种方法的灵敏度和特异性本身就存在差异。但是需要说明的是，一般过敏原皮肤点刺试验在+++以上，查血在3级以上（一共是0-6级），结果基本都是一致的。在此级别以下的，会有一些不确定性。

我再接着往后讲，可能会把大家绕得更晕了（我今天是不是讲得有点太深了？）。有时，即使过敏原检查是阳性的，确定是有过敏，鼻子也有症状，那也不一定是过敏性鼻炎。有下面几种情况：第一，所检查出来的过敏原与症状不符合，比如，检查出来是花粉过敏，但是孩子是在室内，常年性发生的鼻炎症状，而花粉只是在某一特定季节才有，这就是过敏原的特征与症状不符合，这个需要医生根据具体情况进行判断。第二，虽然过敏原是阳性的，但是鼻子的症状仔细看来，不是高反应性的典型症状（打喷嚏、流鼻涕、鼻痒、揉眼）。比如过敏原检查是尘螨过敏，但是鼻子里面都是脓鼻涕，鼻子也不痒，也不打喷嚏，就是有时候咳嗽有痰。此时，也需要医生仔细进行分析，因为过敏性鼻炎一般典型的症状应该是清鼻涕，鼻痒，喷嚏等等，而此时鼻子的表现显然不符合过敏的表现。如果此时，只是以过敏原检查结果为准，按照过敏性鼻炎用药治疗，很多时候就会治错了方向。第三，即使之前已经确诊了过敏性鼻炎，而且之前按照过敏性鼻炎治疗是有效的，但并不表示将来你的每一次鼻炎都是过敏引起的。在每次鼻炎发作时，还是要按照每次具体的情况进行判断。我经常碰到这样的家长，说我孩子是过敏性鼻炎，在XX医院看了，医生说是过敏性鼻炎了。但是家长一定要仔细把握一个原则（也是我之前反复强调的），就是如果按照某种治疗方案，连续治疗5天，一点改善都没有，一定要反思诊断是否有问题，治疗是否需要调整。因为小孩的鼻炎，只要对上症，通常5天至少会改善40%以上。

我在临床上碰到太多这样的情况，把过敏性鼻炎诊断成非过敏性鼻炎，把非过敏性鼻炎诊断成过敏性鼻炎。最后孩子长期用药，病情始终反反复复，病没有好，孩子的身体还被拖垮了。有时，还存在更复杂的鼻炎（既有过敏因素，又有非过敏因素，还有很多全身因素影响）等等，在每次治疗后，都要根据病情的改变及时作出调整。所以，要想把鼻炎看好，真正做到精准的治疗，不是那么容易的事情。

我们医院在鼻炎的判断上，很多时候会加上鼻分泌物涂片细胞学进行辅助，有比较好的诊断参考价值。但是，这个方法如果要真正做好，需要有专门的技术人员进行操作、染色、读片、报告等等，很多医院目前都不具备这样的条件，比较遗憾。

还有不少的患者，有典型的过敏性鼻炎症状（打喷嚏、流清鼻涕、鼻痒眼痒、鼻塞等等），鼻分泌物检查也是有很明显的过敏性炎症特征，比如有大量的嗜酸粒细胞（过敏性炎症独有的炎症细胞）。但是过敏原检查是阴性的（没有查出过敏原）。这种情况，一部分是和体质有关系（寒凉体质、免疫平衡紊乱），还有少部分是引起过敏的过敏原不在检测范围内。这个是属于相对比较复杂的问题，只能从体质和症状上着手去治疗和观察。

下一讲：过敏性鼻炎的预防及治疗。敬请期待……