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陈建军 三甲
陈建军 主任医师
武汉协和医院 耳鼻喉科

儿童过敏性鼻炎的诊断与治疗(一)——过敏性鼻炎的危险因素及注意事项

(以下内容选自本人在德益华创工作室喜马拉雅上讲座片段):

 

亲爱的各位家长朋友,非常高兴再次和大家就儿童鼻炎的相关问题进行探讨。今天,和大家聊的话题是关于过敏性鼻炎。这也是我认为在临床上最麻烦的疾病之一。不是因为疾病不能控制,关键是难以根治。与之前我们讲过的儿童鼻窦炎、反复呼吸道感染等等问题不同,这些问题经过治疗及调节基本上可以达到根治(我们所谈的根治,就是发作的程度和频率和正常儿童基本类似,发作少,好得快,少用药)。而过敏性鼻炎因为涉及到遗传以及环境的交互作用,所以经常反复发作。而现在很多饮食和环境因素的影响,使过敏性鼻炎的发生发展又要复杂和麻烦许多。华中科技大学同济医学院附属协和医院耳鼻喉科陈建军

    在上半年,我们基本上讲的都是感染为主的鼻炎、鼻窦炎,以及相关的调节性治疗、免疫调节等等内容。因为对儿童来讲,上半年主要是细菌、病毒引起的感染性鼻炎、鼻窦炎为主,当然34月份有一阵子小高峰,但主要还是以成人花粉症发病为主,真正的儿童过敏性鼻炎还是不多。而到了下半年,尤其是7月到11月中旬,过敏性鼻炎逐渐进入真正的高发期。所以,下半年我们的话题谈到过敏性鼻炎就会多些。我想到的结合临床为主,可能会从下面的这几方面问题和大家进行探讨:

1.  什么是过敏性鼻炎

2.  过敏性鼻炎的危险因素和生活中的注意事项有哪些?

3.  过敏性鼻炎诊断中需要注意的问题?

 

 

一、 什么是过敏性鼻炎

过敏性鼻炎主要是由过敏原如常见的尘螨、花粉等等引起的鼻腔粘膜炎症。过敏性炎症与感染性炎症不同,感染性炎症是对鼻粘膜有破坏和杀伤性的,主要是细菌和病毒参与,会引起正常的细胞坏死、脱落。人体的防御细胞,尤其是中性粒细胞会参与到与细菌和病毒的斗争中去。这样脱落的细胞,加上坏死的白细胞、细菌病毒等等,就会形成粘脓鼻涕。而过敏性炎症一般是局部粘膜对过敏原物质的排斥反应,会通过打喷嚏、流鼻涕等等将过敏原排出体外。过敏原一般也不会对粘膜组织造成杀伤损害。但是,因为打喷嚏、流清鼻涕、鼻痒、鼻塞等等高反应性表现,也会对人体造成很多干扰和不适。过敏性鼻炎在症状和表观是和感染性鼻炎会有比较大的区别。如感染性鼻炎鼻粘膜是充血的,而过敏性鼻炎鼻粘膜的颜色则是以淡白色或苍白色为主。感染性鼻炎的鼻涕是以黄脓为主,而过敏性鼻炎则是以清水样的鼻涕为主要表现。当然,不能仅从表观上判断是不是过敏性鼻炎,还需要结合其它检查结果来判断。

 

二、过敏性鼻炎的危险因素和生活中的注意事项有哪些?

并非人人都会得过敏性鼻炎。很简单,为什么有些人是在同一个环境里面长大,吃的也差不多,为什么有的人会得过敏性鼻炎,有的人又不会得?这里就涉及到过敏性鼻炎的危险因素,什么叫危险因素呢?就是你看到小孩子如果具有这样一些因素,那你就可以推测出他/她将来得过敏性疾病的机会要高一些。主要有哪些危险因素呢?

1)家族遗传:过敏性疾病有非常强的遗传特性。目前研究关于过敏性疾病遗传的报道:父母单方患过敏性疾病者,子女患过敏性疾病的机率为40%左右;双亲均为过敏体质者,子女患过敏性疾病的机率为70%80%。很多家长和小孩都同时患有过敏性鼻炎,这个在临床上很常见。

2)环境因素:很多人也会有这样的困惑,比如像我们这个年代(上世纪70年代),以及比我们更年长一些,或者小一点的人会有这种感觉:我们那时候好像没有那么多过敏性鼻炎哮喘等等问题,为什么现在的孩子有那么多过敏?按说遗传基因也不会那么快就改变了啊?所以,环境因素在过敏性疾病的发生中一定起着非常重要的作用。哪些方面的环境因素对过敏性疾病有着重要影响呢?因为遗传因素我们是无法改变的,但是很多环境因素,我们是可以控制和改变的。通过这些环境因素的改变或改善,对过敏性疾病的症状其实是有非常重要的作用的。因为过敏性疾病就是遗传-环境疾病。

①环境过敏原:我们以前小的时候,都是住在平房里面,地上没有木地板,大理石瓷砖,有些就是土地。现在不一样,都是楼房了。室内都相对封闭,温度湿度也都相对恒定。这样,为室内过敏原的滋生提供了一个相对稳定的环境。凡是过敏性鼻炎孩子的家长都会发现,自己的孩子去医院检查过敏原的时候,最多见的过敏原是什么?——尘螨。这里需要和大家再科普一下,尘螨是一种非常小的虫子,不是灰尘。我们经常检查过敏的尘螨包括屋尘螨和粉尘螨,因为这两种螨虫是最容易导致过敏的螨虫种类。很多人把尘螨和灰尘联系起来,认为灰尘多的地方,尘螨就多;甚至认为粉尘螨就是粉尘。事实不是这样的。不是灰尘多的地方螨虫就多,比如有人住在街边上,灰尘很大,就认为粉尘螨很多,这完全不是一回事。屋尘螨和粉尘螨主要是生活在床垫、布艺沙发、被子、枕头、地毯等等纺织品里面。并且尘螨最好的食物就是人体脱落的皮屑。像现在很多家里都用空调,温度在27-28度,湿度又很高,是特别适合尘螨生长的。加上用空调环境又相对封闭,所以这段时间,很多孩子,包括成人,过敏性鼻炎的症状都发作比较厉害,与环境尘螨过敏原的浓度高有很大的关系。对环境中的尘螨过敏原,进行切实和恰当的防护,减少环境尘螨的浓度,对过敏症状也有很大的好处。关于尘螨的防护,存在着很多的误区,我们后面会专门再讲。当然,还有其它的一些环境过敏原,比如霉菌(这段时间湿度大,霉菌也容易生长),花粉,蟑螂,动物皮毛等等,根据各人所处的环境也会有所不同,这里就不一一详述了。

②饮食结构及习惯改变:现在随着中国经济的发展,物质生活应该是极大改观了。虽然还有极少数地方比较贫穷,但对绝大多数人来说,吃不饱、穿不暖的情况已经基本成为历史了。现在不是吃不饱的问题,而是吃得太饱、太好的问题。现在很多家里是老人帮忙带孩子,因为老一辈人经历和我们不一样,老一辈人都经历了很多的磨难,小时候都挨饿受冻。所以,把这种思想印迹也带到养孙子的行动里面来了。一方面是要尽量多喂,一方面是以肉食高蛋白为主。其实,把养小孩比喻成养小树苗,就比较好理解一点了。如果给小树苗施肥、浇水过多,小树苗往往长不好,要不就是根被泡烂了,要不就是被过多的肥料给烧死了。养小孩也是一样,吃得太多、营养太丰富、穿得过多,其实很多时候对小孩是弊大于利的。有一句老话:要想小儿安,三分饥与寒。是非常有道理的。现在的饮食习惯的改变,会造成体内富营养状态及体液中PH值改变,更容易患过敏性疾病。有一个做法,也是给大家一个建议,就看家庭会议通不通得过:每周,给小孩(其实全家都可以参与)有一餐禁食(可以喝水),至少是只吃点蔬菜,这样让身体的肠胃能够得到非常好的休息和调养。有兴趣的可以试一试,我们下次讲座时可以反馈一下结果。

③过于“清洁”的生活方式:现在大多数家庭都是一个孩子,因而对小孩都是倍加呵护,小孩生活环境中的清洁卫生做得相当到位,小孩很少接触细菌的刺激,很少患细菌感染性疾病。因为婴儿天生偏向于过敏体质,在后天的环境细菌等微生物刺激下,会激发体内的免疫系统活性,使体质发生一定程度的改变,抑制过敏的产生。而过于清洁的生活方式恰好使这种刺激减弱,从而使过敏性体质倾向增加。所以,我们小时候常说,不干不净,吃了不病。其实也就是适当地接触一些细菌、病毒,使免疫系统得到一定的锻炼。这个不是让大家把家里弄得脏兮兮的,这也是走极端了。但是,建议有过敏体质倾向的孩子家长,可以定期带孩子接触一下泥土,玩玩沙子等等,这些都有助于自然界中的微生物对体质的改善。另外,对于有过敏体质的小孩,建议尽早补充一下抗过敏益生菌。通过益生菌在体内的作用,可以部分弥补体内菌群的失衡,以及后天环境微生物接触的不足。

④室内外污染:现代室内装饰材料中常含有大量的甲醛、苯内物质等,即使经过数年时间,这些物质仍可在房间内维持一定浓度。这些物质除本身可引起过敏外,还可使体质更倾向于过敏,从而导致过敏性疾病发生的可能性大大增加。室外空气污染程度的加剧、汽车尾气的大量排放使空气中微尘粒大大增多。这些微尘粒中有些成分可引起过敏,更重要的是这些微尘粒可吸附空气中的过敏原颗粒。鼻腔吸入这些微尘粒后,它们可在鼻粘膜局部停留很长时间,并释放过敏原物质,使过敏症状持续并加重。当然,对室内装修材料,现在只要有条件的家里,一定都会尽量选择最环保的材料,关键问题是我们都不能完全确认哪些材料是真正的环保材料。但有一条,如果孩子在搬家后症状明显加重,回到原来的环境中症状明显减轻;或者在某个环境中症状还好,但到了特定环境中症状又加重,这些,都是环境中可能存在致敏成份的重要提示。对室外的污染物,我们只能尽量采取避免措施了,比如戴上防护口罩等等。需要提醒大家,选择口罩,一定要用带有高滤过性空气阀的口罩。不要用医用的一次性口罩,医用的一次性口罩对小微的过敏原颗粒物质等等,防护效果远远不够的。

⑤寒凉生活环境及饮食:我认为这个是非常重要的过敏影响因素。很多患者或者家长也都非常有体会。过敏症状多半在使用空调、降温时会出现或加重。真正热的环境下,很少有过敏症状。但因为现在大家空调用习惯了,尤其是小孩,没有空调简直就受不了了。我们小时候,没有空调,晚上最多用下电扇,吃根雪糕都是奢侈。现在小孩从小寒凉接触太多,所以体质都比较偏寒,所以一旦遇冷空气刺激,就会有高反应性的症状产生。所以,要减轻过敏,一定要把体质调热。包括尽量少吃冰冷寒凉饮食,空调尽量少用,温度尽量调高等等。在夏季使用空调时,早上可以适当喝点姜汁红糖水,如果体质偏寒的,还可以晚上睡前用点姜水泡脚。到秋季可以适当喝点姜汁蜂蜜水。这些,都有利于过敏性鼻炎寒凉体质的修复。

以上诸多因素,都是引起过敏性鼻炎发病率增高的重要原因。

 

三、过敏性鼻炎诊断中需要注意的问题

过敏性鼻炎的诊断看似简单,其实不然,尤其是对儿童而言,准确诊断过敏性鼻炎不是一件容易的事。而精准的诊断,对于后期的治疗又至关重要。

目前儿童过敏性鼻炎的诊断主要依据是症状、体征、过敏原检查结果。下面我来和大家就诊断的问题仔细剖析一下。因为我觉得很多家长,甚至是医生,在诊断上面,也存在很多的误区。

首先看症状:诊疗指南中,过敏性鼻炎的典型症状是打喷嚏、鼻痒、鼻塞、流清涕,儿童还有眼痒、揉眼睛等等(我知道很多家长其实也已经很专业了,现在信息发达,不少家长对指南的学习不逊于一些医生了)。但是,在临床上,小孩的鼻炎症状有很多的不确定性。因为不管是过敏性鼻炎,还是其它鼻炎,包括感冒感冒也叫急性鼻炎)、细菌感染性鼻炎、干燥性鼻炎、鼻窦炎等等,小孩都是会揉鼻子,有时也会揉眼睛。鼻塞、流涕更是各种鼻炎都可能有的症状。感冒时的喷嚏,也不会比过敏性鼻炎打得少。所以,很多时候,单凭症状,是无法确诊是否是过敏性鼻炎的,包括我自己在内。有时我看到一些家长带孩子来看病,一来就说我小孩有过敏性鼻炎,在XX医院看了,医生说是过敏性鼻炎。仔细一问,之前看病医生只是看了一下,也没有做什么检查,就下诊断了,而且就按过敏性鼻炎治疗了。这个确实会有些太过草率了。

所以,我们还需要有其它的检查方法和手段来辅助。最常用的就是过敏原检查。过敏原检查包括查血和过敏原皮试。很多孩子都做过了。在过敏原检查中,也有一些困惑的地方。第一,有些检查结果不一致:有时候,是不同的医院检查结果不一致,比如在A医院检查是尘螨,花粉过敏;在B医院检查又不过敏。有时候,是查过敏原皮试和查血的结果不一致,比如查过敏原皮试是有过敏,查血又没有过敏。这个,与不同医院所使用的过敏原检测试剂有关系,因为不同厂家的试剂本身就有些不一致。另外,皮肤点刺试验和查血检查结果不一致,也是因为两种方法的灵敏度和特异性本身就存在差异。但是需要说明的是,一般过敏原皮肤点刺试验在+++以上,查血在3级以上(一共是0-6级),结果基本都是一致的。在此级别以下的,会有一些不确定性。

我再接着往后讲,可能会把大家绕得更晕了(我今天是不是讲得有点太深了?)。有时,即使过敏原检查是阳性的,确定是有过敏,鼻子也有症状,那也不一定是过敏性鼻炎。有下面几种情况:第一,所检查出来的过敏原与症状不符合,比如,检查出来是花粉过敏,但是孩子是在室内,常年性发生的鼻炎症状,而花粉只是在某一特定季节才有,这就是过敏原的特征与症状不符合,这个需要医生根据具体情况进行判断。第二,虽然过敏原是阳性的,但是鼻子的症状仔细看来,不是高反应性的典型症状(打喷嚏、流鼻涕、鼻痒、揉眼)。比如过敏原检查是尘螨过敏,但是鼻子里面都是脓鼻涕,鼻子也不痒,也不打喷嚏,就是有时候咳嗽有痰。此时,也需要医生仔细进行分析,因为过敏性鼻炎一般典型的症状应该是清鼻涕,鼻痒,喷嚏等等,而此时鼻子的表现显然不符合过敏的表现。如果此时,只是以过敏原检查结果为准,按照过敏性鼻炎用药治疗,很多时候就会治错了方向。第三,即使之前已经确诊了过敏性鼻炎,而且之前按照过敏性鼻炎治疗是有效的,但并不表示将来你的每一次鼻炎都是过敏引起的。在每次鼻炎发作时,还是要按照每次具体的情况进行判断。我经常碰到这样的家长,说我孩子是过敏性鼻炎,在XX医院看了,医生说是过敏性鼻炎了。但是家长一定要仔细把握一个原则(也是我之前反复强调的),就是如果按照某种治疗方案,连续治疗5天,一点改善都没有,一定要反思诊断是否有问题,治疗是否需要调整。因为小孩的鼻炎,只要对上症,通常5天至少会改善40%以上。

我在临床上碰到太多这样的情况,把过敏性鼻炎诊断成非过敏性鼻炎,把非过敏性鼻炎诊断成过敏性鼻炎。最后孩子长期用药,病情始终反反复复,病没有好,孩子的身体还被拖垮了。有时,还存在更复杂的鼻炎(既有过敏因素,又有非过敏因素,还有很多全身因素影响)等等,在每次治疗后,都要根据病情的改变及时作出调整。所以,要想把鼻炎看好,真正做到精准的治疗,不是那么容易的事情。

我们医院在鼻炎的判断上,很多时候会加上鼻分泌物涂片细胞学进行辅助,有比较好的诊断参考价值。但是,这个方法如果要真正做好,需要有专门的技术人员进行操作、染色、读片、报告等等,很多医院目前都不具备这样的条件,比较遗憾。

还有不少的患者,有典型的过敏性鼻炎症状(打喷嚏、流清鼻涕、鼻痒眼痒、鼻塞等等),鼻分泌物检查也是有很明显的过敏性炎症特征,比如有大量的嗜酸粒细胞(过敏性炎症独有的炎症细胞)。但是过敏原检查是阴性的(没有查出过敏原)。这种情况,一部分是和体质有关系(寒凉体质、免疫平衡紊乱),还有少部分是引起过敏的过敏原不在检测范围内。这个是属于相对比较复杂的问题,只能从体质和症状上着手去治疗和观察。

 

下一讲:过敏性鼻炎的预防及治疗。敬请期待……


陈建军
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