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陈建军 三甲
陈建军 主任医师
武汉协和医院 耳鼻喉科

儿童过敏性鼻炎的诊断与治疗(二) ——过敏性鼻炎的预防及治疗

(以下内容选自本人在德益华创工作室喜马拉雅上讲座片段):

 

亲爱的各位家长朋友,非常高兴再次和大家就儿童鼻炎的相关问题进行探讨。上一次我们讲过了过敏性鼻炎的危险因素及注意事项,以及针对过敏性鼻炎在生活中需要注意的事项及问题。今天,我们一起来谈一谈过敏性鼻炎的预防及治疗。华中科技大学同济医学院附属协和医院耳鼻喉科陈建军

现在过敏性鼻炎的发病率越来越高,过敏性鼻炎的治疗也有各种各样的方式方法。有国际上公认的治疗原则方法,包括避免过敏原、药物治疗、特异性免疫治疗(也就是脱敏治疗),以及针对疑难患者的手术方法;还有国内的一些传统治疗方式包括中药、艾灸、针灸、三伏贴等等方法。下面我们就逐一对这些治疗方法进行剖析:

1.避免过敏原:我经常对过敏性鼻炎患者和家长说,过敏性鼻炎就是一个典型的遗传过敏体质加环境病。只有当遗传过敏原体质和环境过敏原刺激两者同时都具备的时候,过敏性鼻炎才会发生。如果只有过敏体质,但是不接触或极少接触过敏原,不会产生疾病症状。如果说对过敏性鼻炎治根,那么针对过敏体质,或者针对环境都是在对根。有的家长可能非常有体会,小孩在武汉市过敏性鼻炎症状严重,到了海南、神农架,鼻炎症状自己就好了。还有的孩子,在外面鼻子没什么事,但是一到家里,就开始打喷嚏、流鼻涕。另外,最常见的,就是小孩白天都还好,就是睡到床上以后就开始揉鼻子揉眼睛,或者起床后就开始不停地打喷嚏、流鼻涕眼泪。这些,都与过敏原接触有关系。想要完全避免过敏原是不可能的,但是,尽量地减少过敏原的接触,以及过敏原的暴露浓度,对于过敏症状的减轻,是非常有帮助的。因为过敏原最常见的是尘螨,我们就重点谈一下尘螨的避免和防护。在门诊我也了解到很多家长其实在尘螨的防护上做了很多的努力,比如说使用空气净化器、除螨仪、防螨床罩等等,有些似乎有一定的效果,有些好像也没有什么用。所以,很多人都认为尘螨的防护只是一种心理上的安慰。其实不然,尘螨的防护是有很多讲究的,而且也并不像很多家长认为的那样困难。在这里只重点强调几点:(1)尘螨过敏原主要在室内,不在室外。在室内主要存在于地毯、床垫、沙发、被子、枕头、床帘上。所以只要重点针对以上位置进行防护即可极大减少尘螨的暴露。(2)在尘螨的防护上,对环境尘螨浓度的监测极为重要,否则,你根本不知道哪里尘螨浓度高,防护以后究竟是否有效果,多长时间应该再加强防护一下。对环境尘螨浓度的监测,可以使用环境尘螨检测试剂。现在工作室有非常便捷的检测试剂,使用也很方便,可以检测判断环境中尘螨过敏原的浓度水平,然后再针对性防护。(3)在尘螨防护所使用的产品上,现在网上也有很多,质量参差不齐,价格也是差了十万八千里。最有效的评价方法,我觉得还是通过防护前后,对环境尘螨的浓度进行检测,看防前防后有没有差别,才是最可靠的。

2. 药物治疗:药物治疗是过敏性鼻炎最常用的治疗方法。过敏性鼻炎的药物治疗,主要包括以下几类:

(1)对症药物:对症药物主要包括鼻喷及口服的抗过敏药。鼻喷抗过敏药主要包括鼻喷激素(常用的如内舒拿、辅舒良、雷诺考特、文适等等),鼻喷抗组胺药(常用的如立复汀、爱赛平等等),口服抗组胺药(常用的如氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀等等),口服抗白三烯药(如孟鲁司特钠等等)。对症药物是临床上对过敏性鼻炎用得最多的,多数药物大家都比较熟悉了。这些对症药物的特点是起效快,用后控制症状效果明显(当然是在诊断准确的基础上)。但是作用不持久,通常用一次药只能管一天左右,所以需要较长期反复用药。在使用对症药物时需要注意以下几点:1)对症药物的作用是治标,而不是治本。对症药物可以控制和缓解症状,但不能解决过敏体质和疾病的根本问题。用的时候可以,停了以后,症状会慢慢再出现。2)目前常用的对症药物,大多数副作用都不大,所以也不要太过顾虑用药会不会对身体造成太大的伤害。只要按照规范方法使用,一般不会有什么问题。一些比较老的鼻喷激素(比如伯克纳)和第一代抗组胺药(比如扑尔敏),会有一些副作用,但现在市面上基本很少见了,一般的医生也不会再用了。需要注意的就是鼻喷剂的方向,一定是斜向鼻腔外侧,不要对着鼻腔的中间(鼻中隔的方向)喷,否则时间长了,可能引起粘膜糜烂和鼻出血。3)对症用药的疗程。目前常用的对症用药虽然副作用不大,但是也不是就可以无限制使用,因为太长时间使用,还是会有些问题,最突出的就是耐药。一个药物,如果使用时间太久,效果就会慢慢变差。另外,如果长期使用一种药物,由于药物的蓄积作用,还是会产生一些副作用。比如鼻喷激素时间太长,鼻腔粘膜就容易干燥,导致鼻腔出血。所以,对症药物一般还是有一个基本的疗程。不同的医生可能在药物疗程的把握上有所差别。我一般是根据患者症状情况,鼻喷或口服药通常是连续使用10天左右,如果症状明显改善,就可以逐渐减量,慢慢改隔天一次。然后1个月左右停药。停药以后,会使用一些副作用尽量小的治疗或调节方式维持。后面会谈到。

(2)中药(中成药):目前对过敏性鼻炎,或者一般的鼻炎,因为西医治疗总有不尽人意之处,所以不少患者也在寻求中医中药治疗。中药的治疗从严格意义上来说,也有治标和治本的分别。所谓治标的中药,多半是一些以通窍解表为主要功效的,比如说常用的苍耳、辛夷、细辛、麻黄等等,目前市面上多数治疗鼻炎的中成药,都是以此类成份为主的(比如说鼻渊通窍颗粒,鼻炎片,鼻渊舒口服液等等)。有些中成药在通窍解表的基础上加了一些温阳、健脾、益气的成份,比如黄芪、党参、白术等等(比如辛岑颗粒)。这些中成药一般都不能太长时间使用,特别是对脾胃本身比较虚弱的孩子或成人,长期使用会使脾胃更加虚弱,小孩容易出现腹痛、脸色蜡黄、食欲下降、出汗多等等表现。有些中药是治本的,所谓治本的中药,就是根据孩子的体质来进行辩证施治。过敏性鼻炎最常见的是肺气虚、脾肺虚、肾阳虚等类型。所以针对体质来进行调节的中药,是从根本上来改善过敏患者的体质,从而改善症状。过敏患者除了以上体质外,还有更重要的特禀质(也就是过敏体质),这个问题中医目前似乎没有特别好的办法。当然从临床上来看,有一些患者通过中医调理后,虽然疾病没有完全好,但发作症状还是有比较明显的减轻的。

(3)预防用药:有很多家长,在门诊时也经常问我,过敏性鼻炎有没有什么好的预防方法?除了我们最先讲到的过敏原预防以外,对鼻腔局部以及全身体质也有一些预防的药物:1)鼻喷过敏原阻隔剂:过敏原阻隔喷剂可以在鼻腔表面形成一层保护膜,起到阻隔过敏原及修复粘膜的作用。对于过敏症状不重,以及平时预防时可以适当使用。目前工作室有一种干粉样的喷剂以及一种液体的喷剂。鼻阻隔剂可以较长时间使用,没有特别的副作用。2)鼻喷生理海水:鼻喷生理海水大家都用得比较多了。生理海水喷鼻可以冲刷带走吸附在鼻腔的过敏原,并保持鼻粘膜有一个良好的微环境。鼻喷生理海水也是可以长期使用。但需要注意,在秋冬季比较干燥时,也不要使用太多,恐怕将鼻粘膜表面的粘液保护层冲刷过度,最后反而导致鼻粘膜干燥。3)益生菌:一些有修正免疫失衡作用的益生菌,通过对肠道菌群的修正,可以使过敏体质得到一定程度的纠正。目前对益生菌在过敏性炎症中的预防甚至治疗作用,都已经得到了较高的共识。益生菌甚至被称为第二大脑,对很多疾病都有着重要的调节作用。现在的问题是目前市场上的益生菌产品太多,良莠不齐,也希望国家能够尽早出台益生菌的相关标准。目前工作室有几种不同的益生菌,针对的作用也有不同,具体选择需要视情况而定。4)姜:因为过敏性体质多半是寒性体质。不少过敏性鼻炎的孩子或成人,平时症状不重,就是在降温、遇到冷空气、空调时症状明显加重。我在临床上碰到不少孩子,就是在经过一个夏季后,过敏性鼻炎就开始发作或者加重。仔细询问病史,与夏季空调、冷饮过度有明显的关系。所以,强烈建议有过敏性鼻炎、过敏体质或寒性体质的孩子及家长,在夏季用空调起床后,适当喝点干姜红糖水。注意,姜有分干姜和生姜,干姜是温中为主,生姜是解表为主。干姜是平时用空调喝点,以温中驱寒;生姜则多是在感冒后喝的,用以发汗解表。另外,晚上睡前可以用热水泡脚,适当放点姜片进去。民间说”冬吃萝卜夏吃姜”的说法,以前不用空调都强调夏季吃姜,现在用空调,喝冷饮,更需要夏季用姜了。在使用姜的过程中,需要注意的是,有些热性体质的孩子,不要过于用姜;另外小孩用姜也要适当减量,以免矫枉过正了。

3. 脱敏治疗:医学专业名词上叫做特异性免疫治疗。脱敏治疗是目前过敏性鼻炎唯一针对根本的治疗方法。其主要机制是对引发鼻炎症状的主要过敏原物质进行减敏治疗,使机体产生耐受,达到长期治疗的目的。其主要优点在于:①长期减缓过敏症状;②预防哮喘的发生;③预防新的过敏发生;④对身体无毒副作用,对生长发育无影响。目前临床上主要应用的脱敏制剂主要是针对尘螨过敏。针对其它过敏原目前国内还没有标准化的制剂。还好儿童绝大多数都是对尘螨过敏,所以大部份只要能够查出过敏原的,都可以用此制剂。脱敏治疗目前有舌下含服和皮下注射两种方式。从临床疗效上来看,皮下注射相对要更好一些;从使用的便捷程度看,舌下含服要更方便一些。

舌下含服比较简单,就是舌下滴药后含1-2分钟,每天1次,连续2年。

皮下注射方法,目前协和医院主要采用丹麦安脱达脱敏疫苗。该疫苗具有极高的活性及稳定性,是目前世界上标准化程度最高的变应原免疫治疗疫苗产品。

主要治疗方式及费用情况:

(1)经典治疗方式:总疗程为2~3年。前3个月左右为每周治疗1次,以后逐渐改为1月半1次。

(2)集群治疗方式:前6周左右为每周治疗1次,以后逐渐改为1月半1次。

(3)快速治疗方式:前5天为每天治疗1次,以后逐渐改为1月半1次。但前5天需要住院观察。

以上三种治疗方法在疗效、安全性上均无显著差异,总体费用上亦基本相当(1.5万左右)。患者可主要从治疗的时间角度进行选择。

4. 能量治疗:这是一种全新的治疗方法。这种方法的原理可能很难理解,我自己也是花了至少2年的时间(将近3年),才逐渐开始尝试应用。这个方法主要是通过能量调频的方式,对过敏原物质进行调频,使机体不再对该物质敏感。就目前的情况来看,对敏感性鼻炎的效果不错,尤其是对冷热空气、空调、风等等敏感的患者,治疗后改善比较显著,有的患者效果还有些超乎想像。但仍需要在临床上建立更多的数据方有可能规模展开。

 

最后在这里谈一下秋季鼻炎的问题。因为现在刚刚进入秋季,虽然天气还很炎热,但8月份一过,秋天就很近了。秋季是一年里面鼻炎最高发的时期,不管是过敏性鼻炎,病毒细菌性的鼻炎,鼻窦炎,都是在秋季发作最重。所以我们之前一直强调5月中旬到8月底的黄金调节期,希望在这段时间能够建立好免疫力,为秋季做好准备。需要提醒大家的是,在8月底9月初,一定要注意预防性地免疫调节,一般是从8月底调节到9月底或10月初,然后把秋季管过去。鼻炎最高发的时间,就是10.1国庆节一过,到12月中下旬。有些孩子冬天鼻炎也比较重。预防性调节以后,可以明显减轻秋季鼻炎发作的频率和程度。还有一点,就是往年秋冬季鼻炎发作比较厉害的孩子,夏天一定要少吃冰冷寒凉的饮食,空调温度要尽量打高一点(28度以上),尤其是出伏天以后,要严格禁止吃冰东西。夏天吃冰东西多可能还看不出来,到了秋天,吃了冰东西,可能立马就会有症状。关于秋季鼻炎的问题,我们到时候还会再具体和大家交流。


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