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陈杰 三甲
陈杰 主任医师
北京朝阳医院 普外科

食管裂孔疝的治疗

食管裂孔疝(hiatus hernia)是指腹腔内脏器(主要是胃)通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝是膈疝的一种,也是膈疝中最常见者,达90%以上。食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微,其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。裂孔疝和返流性食管炎可同时也可分别存在,区别此二者,对临床工作十分重要。首都医科大学附属北京朝阳医院普外科陈杰

疾病病因

  1.食管发育不全的先天因素。

  2.食管裂孔部位结构如肌肉有萎缩或肌肉张力减弱。

  3.长期腹腔压力增高的后天因素,如妊娠、腹水、慢性咳嗽、习惯性便秘等可使胃体疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。

  4.手术后裂孔疝,如胃上部或贲门部手术,破坏了正常的结构亦可引起疝。

  5.创伤性裂孔疝。

  形成食管裂孔疝的病因尚有争议,少数发病于幼年的患者有先天性发育障碍的因素,形成较大的食管裂孔和裂孔周围组织薄弱;近年来多认为后天性因素是主要的,与肥胖及慢性腹内压力升高有关。

  食管胃接合部的生理作用仍不太清楚,食管胃接合部功能健全时具有活瓣作用,液体或固体物咽下入胃,但不返流,只当打嗝或呕吐时,才能少量返流。保证此正常功能的因素有:①膈肌对食管的夹挤作用;②食管胃接合部粘膜皱襞的作用;③食管与胃底在解剖上呈锐角状相接;④腹内食管段参与了食管下段的瓣膜作用;⑤食管下段生理性高压区的内括约肌作用。

  多数人认为上述因素第5项是防止返流的主要因素,附近的正常解剖关系对此有支持作用。防止胃液返流的作用受迷走神经的支配,切除迷走神经后此作用即消失。胃内压力增加时,胃液易返流入食管。

  食管粘膜的鳞状上皮细胞对胃酸无抵抗力,长期受返流的胃酸侵蚀可引起返流性食管炎,轻者粘膜水肿和充血重者形成表浅溃疡,呈斑点分布或融合成片,粘膜下组织水肿,粘膜受损而为假膜覆盖,较易出血。炎症可浸透至肌层及纤维外膜,甚至累及纵隔,使组织增厚,变脆,附近淋巴结增大。在后期食管壁纤维化,瘢痕性狭窄,食管变短。在某些病例,可发现膈食管膜被牵拉至主动脉弓下,可达第9胸椎水平。

  返流性食管炎的严重程度可因下列因素而异:胃液的返流量,返流液的酸度,存在时间长短和个体抵抗力的差异。返流性食管炎的病理改变多数是可以恢复的,矫正食管裂孔疝后,粘膜病变有可能修复。

病理生理

  按照食管胃连接部所有位置,食管裂孔疝在形态上主要有以下4 种:

  1.滑动型食管裂孔疝(可复性裂孔疝) :临床最常见。食管裂孔肌肉张力减弱,食管裂孔口扩大,对贲门起固定作用的膈食管韧带和膈胃韧带松弛,使贲门和胃底部活动范围增大,在腹腔压力增高的情况下,贲门和胃底部经扩大的食管孔突入胸内纵隔,在腹腔压力降低时,疝入胸内的胃体可自行回纳至腹腔。

  2.食管旁疝: 较少见,仅占裂孔疝的5%~20%,表现为胃的一部分(胃体或胃窦)在食管左前方通过增宽松弛的裂孔进入胸腔。有时还伴有胃-结肠大网膜的疝入。但食管-胃连接部分位于膈下并保持锐角,故很少发生胃食管反流。如果疝入部分很多,包括胃底和胃体上部(巨大裂孔疝)则胃轴扭曲并翻转,可发生溃疡出血、嵌顿、绞窄、穿孔等严重后果。

  3.混合型食管裂孔疝:此型最少见,约占5%,是指滑动型食管裂孔疝与食管旁疝共同存在,常为膈食管裂孔过大的结果。其特点是除胃食管结合部自腹腔滑入后纵隔外,胃底乃至主要的胃体小弯部每伴随裂孔的增大而上移。由于疝囊的扩大及疝入的内容物不断增加,可使肺和心脏受压产生不同程度的肺萎缩和心脏移位。

  4.短食管型食管裂孔疝:主要由于食管缩短所致。可为长期反流性食管炎致食管纤维化,或为手术后、或为先天性原因致食管缩短。

临床表现

  食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微,其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。滑动型裂孔疝患者常常没有症状;若有症状,往往是由于胃食管反流造成的,小部分是由于疝的机械性影响。食管旁裂孔疝的临床表现主要由于机械性影响,患者可以耐受多年;混合型裂孔疝在两个方面都可以发生症状。症状归纳起来有以下3 方面:

  1.胃食管反流症状 表现胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、嗳气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼,可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧、进食甜食、酸性食物,均可能诱发并可加重症状。此症状尤以滑动型裂孔疝多见。 

  2.并发症症状

  (1)出血:裂孔疝有时可出血,主要是食管炎和疝囊炎所致,多为慢性少量渗血,可致贫血

  (2)反流性食管狭窄:在有反流症状病人中,少数发生器质性狭窄,以致出现吞咽困难,吞咽疼痛,食后呕吐等症状。

  (3)疝囊嵌顿:一般见于食管旁疝。裂孔疝病人如突然剧烈上腹痛伴呕吐,完全不能吞咽或同时发生大出血,提示发生急性嵌顿。

  3.疝囊压迫症状 当疝囊较大压迫心肺、纵隔,可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状。压迫食管时可感觉在胸骨后有食管停滞或吞咽困难。

诊断检查

  诊断:由于本病相对少见,且无特异性症状和体征,诊断较困难,对于有胃食管反流症状,年龄较大,肥胖,且症状与体位明显相关的可疑患者应予以重视,确诊需要借助一些器械检查。

  其他辅助检查:

  1.X 线检查 仍是目前诊断食管裂孔疝的主要方法。对于可复性裂孔疝(特别是轻度者),一次检查阴性也不能排除本病,临床上高度可疑者应重复检查,并取特殊体位如仰卧头低足高位等,其钡餐造影可显示直接征象及间接征象。

  (1)直接征象:

  ①膈上疝囊。

  ②食管下括约肌环(A 环)升高和收缩。

  ③疝囊内有粗大迂曲的胃黏膜皱襞影。

  ④食管胃环(B 环)的出现。

  ⑤食管囊裂孔疝可见食管一侧有疝囊(胃囊),而食管-胃连接部仍在横膈裂孔下。

  ⑥混合型可有巨大疝囊或胃轴扭转。

  (2)间接征象:

  ①横膈食管裂孔增宽(>4cm)。

  ②钡剂反流入膈上疝囊。

  ③横膈上至少3cm 外有凹环,食管缩短。

  2.内镜检查 内镜检查对食管裂孔疝的诊断率较前提高,可与X 线检查相互补充旁证协助诊断。可有如下表现:

  (1)食管下段齿状线升高。

  (2)食管腔内有潴留液。

  (3)贲门口扩大和(或)松弛。

  (4)His 角变钝。

  (5)胃底变线。

  (6)膈食管裂孔宽大而松弛。

  3.食管测压检查 食管裂孔疝时食管测压可有异常图形,从而协助诊断、食管测压图形异常主要有以下表现:

  (1)食管下括约肌(LES)测压时出现双压力带。

  (2)食管下括约肌压力(LESP)下降,低于正常值。

食道裂孔疝的治疗分内科保守治疗和外科手术治疗,大部分患者内科保守治疗即可并不需要手术治疗,手术治疗可选择开刀和腹腔镜微创手术,而以腹腔镜微创手术更为安全可靠,腹腔镜微创手术包括:回纳疝内容物、修补食道旁裂孔和胃底折叠抗返流。
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陈杰
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