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陈金辉 三甲
陈金辉 副主任医师
武汉大学人民医院 耳鼻咽喉-头颈外科

先天性耳前瘘管治疗之我见

一、先天性耳前瘘管是什么样的疾病?武汉大学人民医院耳鼻咽喉-头颈外科陈金辉

先天性耳前瘘管是临床最为常见外耳畸形。可为散发,也可为家族遗传,表现为不完全的常染色体显性遗传模式。胚胎发育过程中第一、第二鳃弓的小丘样结节融合不良,残留的上皮细胞内陷所形成,患病率约为1.2%。它们末端通常隐蔽并且有复层扁平上皮排列,具有汗腺、毛囊、皮脂腺等,挤压时可有少量白色粘稠性或者干酪样分泌物从瘘口溢出。

瘘管口常出现在耳前区域,也可出现在耳轮脚,外耳道前上壁,耳垂等部位,其好发部位及特殊部位如图1-2所示。我们回顾性分析131例(143耳)先天性耳前瘘管患者的临床资料,发现瘘管口位置位于升耳轮前124例(94.7%),位于升耳轮前方以外位置的有7例(5.3%)分别是位于耳轮脚3例(2.3%),位于外耳道前上壁3例(2.3%),位于耳垂下边缘1例(0.7%)。除2例在外耳道前上壁有2个瘘口(1.4%),1例表现为耳轮软骨前假性瘘口外,141耳的外瘘口表现为单一瘘口(98.6%)。

        我们对131例先天性耳前瘘管患者的遗传学进行调查,发现84例(64.1%)无家族史,47例(35.9%)有家族史,这些家系中均不伴有小耳、副耳、先天性鳃裂瘘以及其他先天性畸形。先证者中男20例,女27例。经课题组逐个电话回访,调查其家系结构,表现为垂直传递的家系共有26个(19.8%),其中垂直传递(≥3个患者)7家系(5.3%),其中4代均有患者的有1个家系(0.8%),垂直传递(2个患者)19个家系(14.5%),隔代遗传7个家系(5.3%),无隔两代传递的家系。≥3个患者聚集的家系3个(2.3%),有2个患者聚集的家系11个(8.4%)。4例家系(3.1%)存在家系重叠。


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1-2:耳前瘘管口好发部位,特殊部位及百分比

二、我的主要治疗观点

先天性耳前瘘管感染,可以不用处理

先天性耳前瘘管发生了感染,则需要使用抗菌药物、切开排脓换药、耳前瘘管切除等。有些患者脓肿切开引流换药,伤口长期不愈,其治疗周期可长达1个月之久,严重影响生活和工作,苦不堪言。若是小儿患者,其换药时更是恐惧异常,哭天喊地,痛煞父母心。所以,为了减轻患者的痛苦,更好的治疗耳前瘘管,迫切需要研究和探讨感染期耳前瘘管的切排时机,切除时机,切除方法,换药频次及方式等问题。这不仅是医生需要解决的问题,也是广大患者非常关心的问题。

感染期耳前瘘管切除时机,各医者把握不同。有的认为可以直接切除,有的认为可以先行切开排脓待炎症控制后再行手术切除。在临床上大多数医生会选择后者,本人却赞同前者。我已经积累了上百例感染期耳前瘘管切除术的病例资料,发现并证实脓肿期耳前瘘管的一期瘘管切除是一种有效的治疗手段,为患者节约了治疗时间及费用,可以避免术后瘘管的复发(见图3-图8),有兴趣的医生和患者不妨一试。

简而言之,耳前瘘管感染,本人建议尽早手术。越早做,手术越容易做。同时,我们需要注意到特殊类型的先天性耳前瘘管,如瘘管深入外耳道、耳后或者鼓室等,其治疗需要我们更加地仔细周密。

三、陈氏耳前瘘管切除术特点是什么?

陈氏耳前瘘管切除术(chen jin-hui’s excision of preauricular fistula,CEPF),是我在多年的临床实践中逐渐形成的以耳轮棘为解剖标志的精细瘘管切除术。我的手术突出特点可以归纳概括为:1.炎症期可手术,脓肿期也可直接手术;2.术中要求解剖耳轮棘软骨,最大可能地保留软骨和软骨膜,术后耳廓无畸形;3.切口隐蔽,美容缝合,术后瘢痕小;4.愈合快,一般需要7-9天;5.复发率极低。

四、术后是否会复发呢?

术后有一定的复发率,各家报道不一,为0%--42%。复发的根本原因是没有彻底清除瘘管组织。患者术前感染情况,既往治疗病史,医生采用的具体术式,术中使用工具,麻醉方式,术后随访时间等诸多因素可能影响术后复发。

我们前期比较脓肿期耳前瘘管一期切除与脓肿切排炎症控制后瘘管切除伤口愈合时间及术后复发率,证实前者外科修复时间更短,且没有增加术后复发率。2019年,我们又回顾性分析2015年3月---2018年3月于武汉大学人民医院接受治疗的79人(85耳)先天性耳前瘘管患者的临床资料,术后随访6月---42月,复发3耳,治愈率96.5%,复发率3.5%目前,我们已经开始术中使用显微镜,在显微镜的放大作用下完成陈氏耳前瘘管切除术,坚信可以获得更低的复发率。

所以,我们无法保证瘘管术后绝对不复发,但是我们可以保证,如果不幸复发,热切欢迎您还来找我们治疗,继续地相信和支持我们,以利于我们能及时发现问题,总结经验,持续降低复发率。

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图3:男性耳前瘘管感染化脓期患者术前术后对比

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图4:女性耳前瘘管感染未化脓期患者术前术后对比

图5:耳前感染灶皮肤肿胀预破,保留耳前感染皮肤,未行切排,一期瘘管切除手术前后对比

图6:耳前感染灶皮肤肿胀明显,隆起处局部皮肤缺损,保留耳前感染皮肤,未行切排,一期瘘管切除手术前后对比

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图7-8:同期住院做耳前瘘管手术的患者与我合影照(发表图片已征得患者同意)

参考文献:

1.陈金辉, 章哪哪, 蒲明, 等. 脓肿期耳前瘘管一期瘘管切除与切排后延期瘘管切除的疗效比较. 武汉大学学报(医学版), 2013, 34(5): 724-726. 

2.周萍,陈金辉,黄婷,陶泽璋.以耳轮棘为解剖标志的精细耳前瘘管切除术疗效及复发相关因素分析.中国耳鼻咽喉头颈外科,2019,26(4):194-197.

3.周萍,陈金辉,黄婷,陶泽璋.先天性耳前瘘管的研究进展.临床耳鼻咽喉科头颈外科杂志.2019,33(5):474-477.

       4.陈金辉,周萍,黄婷,陶泽璋.131例先天性耳前瘘管的临床及遗传特征分析. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2020,34(9);840-843.

真诚赞赏,手留余香
陈金辉
陈金辉 副主任医师
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