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陈金辉 三甲
陈金辉 副主任医师
武汉大学人民医院 耳鼻咽喉-头颈外科

正颌外科与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)

颌骨前徙术是目前手术治疗OSAHS疗效最好的方式。但是受限于手术步骤复杂及对面容有所改变,并没有大范围的开展,在国内多集中口腔颌面外科专业四大院校。此手术是诸多正颌外科手术中的一种,虽然不是耳鼻咽喉头颈外科医师的常规手术,但是越来越受到耳鼻喉科医师的重视和实践。武汉大学人民医院耳鼻咽喉-头颈外科陈金辉

   何为正颌外科?

正颌外科是一门研究和诊治牙颌面畸形、医学与艺术相融合的新兴综合性边缘学科,是口腔颌面外科学的一个新的分支。正颌外科包含了术前、术后的正畸治疗与正颌外科手术联合治疗牙颌面畸形的完整概念。其目的是重建牙颌系统功能,改善容貌,兼治心态异常。现代正颌外科学形成的主要标志是通过正颌外科与口腔正畸联合治疗牙颌面畸形。

   正颌外科的主要手术方式有哪些?

正颌外科的主要手术方式有上颌Le Fort I型截骨术、下颌支矢状劈开术、颏成形术以及颌骨牵引成骨技术。所谓双颌外科主要是将上颌Le Fort I型截骨术、下颌支矢状劈开术、颏成形术三种手术在一个患者的牙颌面畸形矫治过程中同时应用。双颌外科也是现代正颌外科临床应用最为广泛的外科技术,标志着正颌外科逐步成为一门成熟的临床分支学科。可以说掌握了这三种基本外科技术,80%以上的牙颌面畸形都可以得到满意矫治。

   正颌手术与耳鼻喉科头颈外科医生的渊源?

上颌Le Fort I型截骨术是颌骨前徙中的基本术式之一,手术的历史演变颇为曲折,且与耳鼻咽喉头颈外科医生有很深的渊源。早在1867年,美国耳鼻喉科医生Cheever首次尝试采用类似后来命名的Le Fort I型骨切开并折断上颌骨段作为手术入径,成功切除了鼻咽部的肿瘤,继将上颌骨段复位,术区伤口获得了令人惊喜的愈合。特别是术后11个月,肿瘤在原位复发时,又采用了同一术式成功地切除了复发肿瘤。但是令人遗憾的是,其后,Cheever及其他一些外科医生,曾多次采用同一术式,却无一再获成功。由于术中大出血导致患者死亡,或因术后上颌骨段坏死等严重并发症,使医患双方均忘而却步。虽然Cheever并非为矫治上颌骨畸形而采用该术式,但他这一意义重大的探索,激励和启发着后人的思路和开拓。

经历百年的艰难缓慢发展,不断地改进,直到1951年,DingmanHarding才首次报道,采用Le Fort I型骨切开术,同时离断翼上颌链接的术式,矫治颌面部骨折错位愈合所致的牙颌畸形

   耳鼻咽喉头颈外科医生如何开展正颌手术?

耳鼻咽喉头颈外科医生开展正颌手术,主要的难度在于咬合关系的调整及颌骨手术操作技巧。可以凭借颌骨骨折修复的桥梁,持续的学习积累相关知识,逐渐过渡到正颌手术。

作者本人于2013731日至2014120日在北京大学口腔医院口腔颌面外科进修,期间专修了颌面骨折修复及正颌外科技术。目前,已经顺利开展了多例颌骨骨折复位内固定术。典型病例汇报如下:患者男,25岁。“因群殴致颌面部受伤8小时”入院。专科检查:右侧颧骨部位塌陷,伴张口受限。颌面部CT显示右侧颧骨颧弓骨折,右上颌骨骨折,见图1。诊断:右侧颧骨颧弓骨折B3型),右上颌骨骨折。面部消肿后,在全麻下行右头皮冠状切口+右上颌前庭沟切口径路复位颧骨及颧弓骨折,用4个钛板,14个钛钉坚强内固定,术后患者容貌恢复良好,张口度正常,无咬合问题及其他并发症,见图2

                                            图1      术前CT

                         图2        术后CT

 

   颌骨前徙的适应证有哪些?

下颌骨前徙术适应证:X线头影测量或CT等证实,存在明确的下颌后缩或小下颌畸形,SNB角小于正常;上气道存在确切的狭窄,且狭窄部位位于舌根,或舌根部是其上气道多部位狭窄的组成部位之一。临床检查,除了表现为下颌后缩或小下颌畸形的外观表现外,还可能存在面下1/3过短、前牙深覆牙合、深覆盖以及磨牙呈远中关系等。

双颌前徙术适应证:X线头影测量或CT等证实,存在明确的双颌后缩,或上颌明显后缩致软腭水平上气道明显变形狭窄者。

上述手术都要求经PSG确诊的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者,全身情况允许接受较大的全身麻醉手术;患者对手术的规模、手术的风险及手术效果等都有比较深刻的了解;能配合完成复杂的颌面外科手术,手术愿望强烈。

   颌骨前徙的疗效如何?

Riley等以RDI20/小时为标准,其手术成功率是67%Waite等以RDI10/小时为标准,其所报道的手术治愈率为65.1%,症状解除达96%。以上文献均未能包括夜间低氧血症改善情况。伊彪等以RDI10/小时,最低SaO280%,血氧减饱和数减少50%为外科治愈参考标准,以RDI20/小时,夜间低氧相应改善为外科缓解参考标准,其所报道病例的治愈率为60%,缓解率为80%,主观症状缓解接近100%

   颌骨前徙的并发症有哪些?

颌骨前徙术的并发症有出血、血肿、呼吸道梗阻、神经损伤、意外骨折、术后颞下颌关节症状、缺血性骨坏死、局部肿胀反应、术后复发等。

 

作者本人在黄石召开的2014年湖北省耳鼻咽喉头颈外科年会上做大会发言

陈金辉
陈金辉 副主任医师
武汉大学人民医院 耳鼻咽喉-头颈外科
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