PPH术后常见并发症的预防与处理

作者： 中山市中医院肛肠科 陈金泉

发表于：中医杂志2003年10月第44卷增刊

近年以吻合器痔切除术(PPH)，治疗Ⅲ、Ⅳ内痔及混合痔，疗效确切，痛苦轻微，颇受肛肠医师及患者的欢迎。我院2001年以来（至2003年8月）以美国强生公司生产的PPH治疗Ⅲ、Ⅳ混合痔33例，近期疗效满意；但也出现了一些有关并发症，经对症处理、中西医药治疗，全部治愈，疗效满意。现将本组PPH术后有关并发症发生的原因、预防、治疗处理措施等报告如下。

1 出血

原因：临床观察本组病例发生出血原因可能主要为：(1)吻合时切断较大血管引起搏动性出血，(2)吻合时较粗的血管受到暂时压迫关闭，以致吻合口出现暂时无血或仅有少许渗血现象，术后由于血管重新开放，导致继发性大出血。例如本组有一病例术后即时检查创口只有3点时位少许渗血经稍加压迫出血消失，但病者术后25小时却发生继发性大出血．总量约700mI。即行电子结肠镜检查，发现3点时位吻合口出现博动性出血。(3)吻合口太接近痔核；(4)术后肛内置入引流胶管刺激吻合口引起接触性出血等。

预防：(1)首次开展PPH新手术前，首先反复观摩PPH示教录象片或在有经验医师指导下开展PPH手术，在粘膜下层与肌层之间进针，荷包缝合过浅不谨影响治疗效果而且易于出血；(3)在击发吻合器 （PPH01)时要将吻合口红色标志收到视窗的最下方，击发PPH01后紧握PPH01手柄，停留约10秒左右，蹦加强钉合及压迫止血效果；(4)退出PPH01前要向逆时针方向旋松吻合器并轻轻取出；切忌未宁松吻合器即企图拉出吻合器，以免造成吻合钉松脱或吻合口全周撕裂造成广泛出血。(5)术后如止血完善者肛内可不放人引流管。

处理：术毕，认真检查吻合口有否渗血或博动性出血。如有出血应先缝合搏动性的出血，后处理一般渗血。缝合时从下往上进针较易于出针。术后继发明显出血者，应及时送手术室作缝合处理。一般大便带血或有血性粘液便者。予自拟中药痔康一号(地榆、仙鹤草、槐花、银花、黄柏、阜莲萆、草决明、甘草)内服。气血虚加党参、黄芪、熟地黄、阿胶以补益气血。

2．粘膜血肿

原因：行荷包缝合时缝针刺破血管或拉动缝线时造成粘膜出血所致。预防：行荷包缝合时宜选用强生PPH专用滑线以减少线体对粘膜的损伤出血；行荷包缝合时尽量一次完成，切忌反复进退缝合；有高血压病者，术前应控制血压并加用止血药物。心血管患者有长期使用抗凝剂药物史者，手术前后应考虑暂时停用抗凝剂。处理：(1)发生血肿后应用纱块压迫血肿片刻以防止继续出血；(2)在血肿明显处另作一荷包缝合；以便吻台时切除较多的血肿组织；(3)术后服用活血散瘀中药，如血府逐瘀汤，云南白药等以促进血肿吸收。

3．肛门疼痛

原因：PPH术后肛门疼痛一般为较轻微，但也有个别疼痛较明显，本组33例中发生Ⅲ疼痛者7例占％。疼痛原因可能与(1)术中过度扩肛门，拉伤肛管直肠组织；(2)吻合口过低接近齿线有痛区，(3)术中追加外痔切除结扎术伤口疼痛，(4)术后纱块填塞过多等有关。

预防t(1)要有良好的麻醉，一般宜选用鞍麻或硬外麻。(2)术中扩张肛门要轻柔，(3)荷包缝合宜选择在齿线上3～4cm无痛区。(3)对静脉曲张型外痔PPH术后一般可即时上提肛内及自行萎缩，不必追加手术，对明显结缔组织外痔，宜作切除缝合处理，以减轻疼痛。处理：(1)做好患者思想解释工作，保持乐观情绪。(2)术后保持软便，可内服五仁汤。(3)疼痛明显者可口服曲马多或肌注杜冷丁。

4．尿贮留

原因：可能与术中扩肛，频繁牵拉肛门及痔核；荷包缝平面太接近齿线有痛区；术中输入较多液体，术后膀胱因麻醉受劐暂时抑制无法自主排尿；男性老年病原有前列腺肥大等有关。

预防：手术前后适当控制口服或静脉人液，术中轻柔扩肛，尽量不作外痔切除结扎以减轻术后疼痛。术后肛内不要填塞过多凡纱或不填塞。处理：尽量鼓励病人白行排尿，排尿较困难者可用新斯的明或加兰他敏肌注，男性患者可用温水浸泡阴茎，常有良好效果；持续排尿困难者则予导尿处理，次日拔管。小便不畅或点滴而出者，予中药八正散加减内服，以利尿通淋，口昔，苔黄加黄柏、银花以清热利湿。男性伴前列腺肥大者加王不留行、炮山甲以散结通淋。气虚乏力者加党参、黄芪以益气利尿。

5．直肠阴道瘘

原因：行荷包缝合时对女性直肠前壁组织缝人过深，超过直肠肌层甚至进入阴道内壁，吻合时切除了部分阴道组织而形成直肠阴道瘘。

预防：(1)熟悉肛肠会阴解剖；(2)女性患者手术体位最好选用截石位，便于暴露和检查阴道；(3)行直肠前壁荷包缝台时应严格把握直肠粘膜缝合深度，一般认为缝合时以在直肠粘膜下层并略带一些直肠肌层组织轻较佳；(4)实践中笔者摸索了一种“经阴道手指顶托直肠前壁荷包缝合法”预防PPH直肠阴道瘘实践证明效果良好。方法如下：常规消毒会阴、阴道、肛门。行荷包缝合前，先以左手食指插入女性阴道内(注意只限于已婚患者，未婚者不能用此法)，以指腹托起前侧阴道壁，以00号可吸收线从10～11点时位之间进针，经直肠粘膜下层从1～2点时位之问出针，此时左手指腹可明显感知针体在直肠前壁上穿行(如缝合过深进入阴道将会刺伤手指及摸到针体)，出针后，以左手指反复触摸阴道前壁及插入肛镜缝扎器(PsA33)无触及看到缝线后(表明缝线未缝入阴道前壁)，继续完成其余荷包缝合。置入吻台器并渐收紧痔吻合器后，再次分别以手指及PsA33插人阴道，最后确认阴道组织无嵌入吻合器后，即可击发，完成吻合。本组行女性PPH 11病例，均无直肠阴道瘘发生。

6．肛门轻度失控

原因：术时指扩及置入环形扩张器．导致肛门内、外括约肌受到过度扩张或暂时性损伤。

预防：置人扩张器前。先用左右食指插入肛内；男性以左右前后对扩性持续扩肛，女性因直肠阴道壁较薄，扩肛时要注意保护直肠阴道壁，可重点作前后扩肛，左右扩肛为次；术后肛内不宜放人较多填塞物，以加快肛门括约肌功能的复康。

处理：PPH术后肛门失控多为暂时性。应适当减少进食纤维，保持大便成形。中药可用补中益气汤加牛大力以益气强肌治疗，并指导病者进行缩肛提肛运动。

7．肛内痒痛

原因术后早期痒痛可能是吻合口炎；吻合钉及缝合止血时结扎线异物残留刺激所致，有的指检可明显触及吻台钉。后期可能是吻合口疤痕增生引起。预防：(1)在击发吻台器前要将吻台红色标志收到视窗最底部，一次性击发，以使吻合钉紧帖，减少钉体外露，(2)止血结扎时宜用000号可吸收线，线头不要留得过长。

处理：保持肛门清洁卫生，及时拆除缝线。便后以消炎止痒中药痔舒息药液(含黄柏、薄荷、京芥、两面针等)坐浴，内服息斯敏、维生素c等。中药以自拟清热止痒汤(地肤子、白鲜皮、土茯苓、白芷、蝉退、黄柏、甘草)内服。后期疤痕痒加炮山甲、丹参、僵蚕以软坚散结止痒。

8．粘膜下脓肿

原因：肠道准备不足，术中发生血肿等。由于血液是细菌良好的培养基。细菌进入血肿内感染化脓形成脓肿；术后身体虚弱，抗病力下降；或术前有直结肠炎，组织修复力差。细菌经吻合口进入粘膜下形成脓肿。预防：术前口服抗生素2天以抑制肠道细菌；做好充分的肠道准备；以专用滑线或o o号线作荷包缝合，避免反复贯穿粘膜，防止形成血肿；笔者曾以电子结肠镜观察12例PPH术后吻台口情况，发现吻合口一般需要7～10天才能基本愈合．因此，术后宜使用抗菌素一周左右以预防术口感染。治疗：一经确诊，应及时作切开引流或直肠内挂线处理。肛内可放人太宁栓。口服或静滴抗生素。中药以五昧消毒饮加黄连、黄柏、白芷以清热解毒，排脓消肿。