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陈金泉 三甲
陈金泉 主任医师
中山市中医院 肛肠科

急诊胰腺炎验案

广东省中山市中医院肛肠科,广东省陈金泉名中医传承工作室。

患者:方xx,男,36岁。门诊号:98259062xx.

初诊:2018,6、28上午。

  主诉:左中上腹及脐周疼痛3天。

  现病史:病者发病前1天(6月25日)晚攴时自饮萄葡酒1瓶(750ml)始后渐觉左侧中腹部疼痛,嗳气不适,次日(26日)下午再食蛋糕1个,至晚上8时开始左脐周疼痛加重,当晚入睡后至12时左右腹痛难忍,痛至苏醒。但无呕吐腹泻无发热.。27日01时38分到本市某三甲医院急诊,当时值斑医生体查:体温正常,血压:131/82mmHg,R21次,HR:89/分,腹软.脐周及上腹压痛,无反跳痛.生化检查血常规报告,白细胞22.19(10ˉ9/L)淋巴细胞(%)11.30%,单核细胞1.14,中性粒细胞18.34(10ˉ9/L),中性粒细胞(%)82.7%,红细胞4.86(10ˉ12,/L),脂肪酶101u/l(正常值13-60)血萄葡糖6.5(mmoi/l.)淀粉酶33u/l,小便常规尿胆原1(+)尿旦白1(+),尿微白蛋白≧150mg/L。西医诊断:腹痛查因。中医诊断:腹痛(气滞血瘀型)。处理:5%萄萄糖注射液250ml+间苯三酚80mg,0·9氯化钠注射液100ml+法莫替丁针20mg,左氧氟沙星氯化钠注射液静滴.至04时18分再予枸椽酸雷尼替丁12片每次2片口服,日2次。和胃消痞合剂(本院制剂)3瓶,每次30ml口服补液盐散剂1合,每次1袋.口服,日3次、四磨汤口服液9支,每支1支,口服,日3次,头孢克洛缓释胶囊1合.每次2粒.日服2次.。经上述治疗处理后.患者腹痛仍未见缓解,6月27日下午3时复到该院内科门诊,经治医生开出CT上腹检查(时复),尿液分析检查,但无开出治疗药物。今天(27日)上午,因仍腹痛难忍,经朋友介绍,到本人处诊治。中山市中医院肛肠科陈金泉

病者主诉左中腹疼痛,行路时加重,伴腹胀嗳气,大便软日1次。刻诊面色较谈白.略有疲乏之貌。舌淡红苔黄,脉弦数。查体腹软,左中腹外侧明显深压痛.无反跳痛。2018、6、28上腹CT检查报告:胰腺尾部体积稍增大,邻近脂肪间隙模糊,左肾前筋膜增厚,CT诊断:胰腺尾部改变并左肾筋膜增厚,考虑急性胰腺炎。小便常规分析无明显异。

西医诊断:急性胰腺炎。

中医辨治:小陷胸症。(热结胸胁,机舒不利)

治则:清热化湿,行气导滞。

方药;小陷胸汤合大柴胡汤加减:

柴胡15g、黄芩10g、白芍15g、半夏10g、枳实10g,制大黄5g、大血藤30g、白花蛇舌草30g、黄连10g、蒲公英30、木香10g、甘草10g。先予1剂1天,药渣复煎,日服2次。以观效果。治疗期间除注意清淡饮食及避免过劳外,未作禁食及输液处理。

二诊:2018、6、29.

主诉昨天服上药后大便烂,日排2次,当晚9时便后腹胀痛明显减轻.今早腹胀痛完全消失,唯快步走路振动尚有少许腹痛.查腹软,左中腹原深压痛已消失。舌淡红,苔微黄.脉弦弱。即复血及小便常规: 白细胞10.02(10ˉ9/L)淋巴细胞(%)19.50%,单核细胞0.80(10ˉ9/L),中性粒细胞6.93(10ˉ9/L),中性粒细胞(%)60.10%,红细胞4.51(10ˉ12,/L),脂肪酶33u/l(正常值13-60) ,淀粉酶25u/l,血糖6.6mmol/L,小便常规未见异常。药已显效.效不更方。继守上方原方三剂三天。

三诊:2018、7、2

主诉:服药三天后腹胀痛已完全消失,快步走路振动腹部已不疼痛。大便正常日1次,略感乏力。查面色较淡白,左中腹原深压痛消失。即复血常规:白细胞12.15(10ˉ9/L),中粒细胞8.74(10ˉ9/L), 中性粒细胞(%)71.90(%).红细胞4.79(10ˉ12,/L),苔淡红微黄.脉弦无力。

患者虽腹痛症状消失,但患者乏力,面色淡白,脉弦无力,但从血常规白细胞偏高分析,患者胰腺炎炎症可能仍未彻底消除,有炉火未熄之虑且患者面色淡白、乏力。有正气渐虚之象。宜继守上方去苦寒之黄苓、黄连、蒲公英、消痞止痛之枳实、木香加党参、白术、陈皮以益气扶正。

处方:柴胡15g、党参15g、白术15g、茯苓15,陈皮10g、甘草10g、白芍15g、半夏10g、枳实10g,大血藤30g、白花蛇舌草30g。四剂四天,

四诊:2018、7、6.

患者精神好,腹胀痛及快步走路时左中腹已6天未见疼痛。二便正常日1次,乏力显减。左中腹原深压痛消失。刻诊再次复血常规:白细胞7.91(10ˉ9/L),中粒细胞4.65(10ˉ9/L), 中性粒细胞(%)58.70(%).红细胞4.79(10ˉ12,/L),血红蛋白152g/l。舌淡红苔薄,脉缓。至此患者急性胰腺炎经9天纯中药治疗,腹痛完消失,血常血规白细胞恢复正常,临床告愈。为防复,继守7月4日方以善后。

处方:柴胡15g、党参15g、白术15g、茯苓15,陈皮10g、甘草10g、白芍15g、半夏10g、枳实10g,大血藤30g、白花蛇舌草30g。七剂七天.

按: 急性胰腺炎是由胰酶激活后引起胰腺组织自身消化所导致的急性化学性炎症,本病分轻和重型2种,是临床常见的急腹症之一。根据胰腺炎发病常有“心下满痛”、“拒按”等症状,急性胰腺炎可归属于祖国医学“结胸”、“隔痛”、“脾心痛”等范畴,如《灵枢・厥病篇》记载“胀痛满,心尤痛甚。胃心痛也……痛如心椎针刺其心,心痛甚者,脾心痛也。”《杂病源流犀烛・心病源流》:“腹胀胸满,胃脘当心痛,上支两胁,咽膈不通,胃心痛也。”上述祖国医学描述的症状与急性胰腺炎的临床表现基本一致。其发病原因多与饮食不节,恣食肥腻醇酒,酿湿化热,损伤肝脾,肝失疏泄,脾失健运,积滞于中,邪热食滞互结,腑气不通,湿热蕴结中焦而发病。

本患者病前自饮红酒1瓶,复饱食蛋糕而突发腹部胀满疼痛,本院急诊科初诊为腹痛查因,虽经中西抗菌、制酸、止痛等治疗,但腹痛症状末见缓解,而邀余诊疗。刻诊时见患者腹痛持续.左腹侧深部触痛拒按,舌淡红苔微黄,脉弦。根据体征及本市某三甲医院理化报告诊断为急性胰腺炎(轻型),中医诊之为“小结胸症”。并遵《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。”和《金匮要略》“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤”。故以小胸汤合大柴胡化裁治之。方中柴胡、黄芩和解少阳;枳实、大黄内泻热结,芍药助柴胡、黄芩清肝胆之热,合枳实、大黄治腹中实痛;半夏和胃降浊.白芍、木香缓止痛.大血藤、白花蛇舌草、黄连、蒲公英清热解毒。全方共奏和解少阳,通腑泻热,清热解毒.行气止痛之功;病者药后即下利2次,腹部胀满疼痛随即痛随利减,8剂后腹痛及腹部深压痛诸症消失,血常规白细胞由22.19(10ˉ9/L)也直降至7.91(10ˉ9/L)正常以内。后期以补益脾胃,疏肝清热之剂以善后。随访4个月无复发。

目前急性胰腺炎多以西医药为主或中西医结合治疗.有西医生认为“中医中药可促进胃肠功能恢复,减缓细菌移位,但不能治疗胰腺炎”。本例以纯中药治疗急性胰腺炎(轻型)表明:临床只要辨治得当,单纯以中医药也可快速治愈轻型急性胰腺炎。

2018、7、8整理.

特别注意:如需应用及引述上述方药者,请注明出处并应在中医执业医师指导下用药。

陈金泉
陈金泉 主任医师
中山市中医院 肛肠科
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